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12月27日

據洱源縣人民政府網公開信息

洱源牛街xxx溫泉莊“2?15”一人死亡事故調查報告

2024年2月15日，洱源牛街XXX溫泉莊發生一起游客在泡溫泉期間死亡的事件，造成1人死亡。洱源縣人民政府于2月22日成立了牛街XXX溫泉莊內“2·15”一人死亡事故調查組（以下簡稱“調查組”），調查組由洱源縣文化和旅游局牽頭，應急管理、公安、總工會、人社等有關部門和牛街鄉人民政府組成。按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經調查認定洱源牛街XXX溫泉莊內“2·15”一人死亡事故不屬于生產安全事故。

一、事故發生經過

2024年2月15日上午10時48分，段XX隨其妹妹段XX等7名家人來到XXX溫泉莊，親屬統一購買溫泉票。10時54分，段XX一行8人進入溫泉池區；11時02分到達溫泉區更衣柜，并在此更換衣服；11時06分安全員李XX和巡查員經過溫泉池區；11時09分段XX進入西邊溫泉池；11時21分進入東邊溫泉池；11時52分巡查員田XX經過溫泉池區；11時54分巡查員田XX再次經過溫泉池區，離事發地約6米，無任何異常反應；11時54分50秒至11時55分02秒，根據視頻顯示段XX在池內無掙扎、呼救行為跡象沉入池中。事發當時距離4米左右有2名男子在泡澡，無任何異常反應；11時56分巡查員田XX經過東邊溫泉池時，未發現突發情況；11時57分一名男子帶一名小孩游經該區域，隨后離開泳池；12時03分兩名男子進入東邊溫泉池，離事發地點約4米，無任何異常反應；12時29分巡查員田XX站在東邊溫泉池入口觀察，無任何異常反應；12時39分，一男一女帶一名小孩進入東邊溫泉池區，在池邊幫小孩換衣服；12時40分發現泳池中有異常，立即呼救；12時40分29秒溫泉莊內巡查員田XX首先到達現場，隨后楊XX和李XX趕到，田XX和楊XX將段XX抬上池邊，李XX對其進行心臟胸外按壓搶救；12時57分安排人撥打了120急救電話。牛街鄉衛生院院前急救記錄顯示：“牛街衛生院醫護人員約13時11分到達現場，可見患者倒地在泳池旁，有人在為其行心臟胸外按壓。立即查看患者，患者意識喪失、呼之不應、雙側瞳孔散大、固定，對光反射消失，雙側鼻腔有少許滲血，面色蒼白、口唇及四肢末端發紺，無自主呼吸，雙側頸動脈搏動消失，立即給予心肺復蘇（胸外心臟按壓、呼吸球囊輔助呼吸），并進行心電圖檢查，心電圖各導聯均為一條直線，立即給予“腎上腺素1㎎肌注”，持續給予心肺復蘇，心肺復蘇過程中口鼻有水溢出，鼻腔內溢出水中帶少許血，一直無呼吸、心跳恢復，搶救30分鐘后，該患者仍無自主呼吸、心跳、大動脈搏動、雙側瞳孔仍散大、固定，對光反射消失，全身皮膚青紫。13時42分再次給予心電圖檢查，各導聯仍為直線，經與家屬溝通后停止搶救，宣布臨床死亡”。

13點34分XXX溫泉莊撥打了110報警電話，110指揮中心接警后，洱源縣公安局迅速指派轄區牛街派出所出警處置，牛街派出所立即前往XXX溫泉莊開展調查工作，經現場勘察，調取現場監控錄像和走訪調查，初步排除刑事案件可能，死者家屬對死亡原因無異議，家屬申請不對尸體進行解剖。

二、事故現場情況

事故現場有2個大的公共溫泉池，分為東邊溫泉池和西邊溫泉池。事發溫泉池屬于東邊溫泉池，溫泉池長14米，寬13米，池內沿邊有兩級約0.5米高臺階砌有鵝卵石，池東邊臺階上有不銹鋼圍欄，北邊入口處有0.18米高的8級梯形臺階，南邊入口處有約4.6米長0.18米高的3級臺階和兩側1.2米寬0.18米高的3級臺階。水池邊西面和北面種植有約0.5米寬的綠植，池邊砌有鵝卵石。事發時池內水深0.9-1.5米，水溫38℃。溫泉池區配備有救生圈，溫泉池區營業時間內有兩名巡查員田XX、楊XX巡視，同時安全員李XX不定時巡視溫泉池區。溫泉池區購票處、檢票口、更衣室、走廊、溫泉池邊墻壁、柱子等都張貼有游客浸泡溫泉的提示牌。提示內容包含：“水深區1.5米，淺水區0.9米，小孩及老人下水，必須專人陪護；飲酒及身體不適（高血壓、低血壓、心臟?。┙瓜滤斡炯芭菰瑁婚L時間身體泡在泳池中，且我們屬于溫泉水會消耗大量體力導致身體脫水請及時補水；避免空腹、飯后、酒后游泳及泡溫泉，同用餐時間間隔一小時以上；溫泉不易長時間浸泡，否則會胸悶、頭暈、口渴等現象”等內容。

三、事故原因分析

（一）直接原因。一是段XX作為完全民事行為能力人，應當對自身身體健康狀況是否適宜泡澡有正確判斷，但其在自身身體健康狀況不適合長時間泡溫泉的情況下（根據調取資料顯示的病情），仍然長時間泡溫泉約60分鐘，最終導致意外發生。二是家屬監護責任履行不到位，妹妹段XX以及同行的其他家人作為段XX的同行人，讓段XX在無人陪護的情況下泡溫泉，段XX離開家屬視線約80分鐘家屬未前往查看，未盡到家屬的監管責任。

（二）間接原因。XXX溫泉莊雖放置了警示牌，安排了安全巡查員，進行了安全巡查，但對事故的發生存在巡查不仔細的情況。

四、工作建議

（一）狠抓企業主體責任落實。一是需要建立健全安全管理臺賬。如實登記安全規章制度、安全會議記錄、安全培訓記錄、安全檢查記錄、隱患排查及整改記錄、安全設施設備清單、應急預案及演練記錄、員工健康檔案等。二是積極組織參加各級安全培訓。提高員工安全意識和技能，加強對場所內的安全設備設施、應急救援設施等的管理。三是購買商業保險或依法繳納社會保險。為穩定企業持續經營、保障員工福利、提升企業信用、促進企業健康發展、降低經營成本、遵循法律法規要求、增強企業競爭力，維護和保障消費者、勞動者合法權益，建議企業為消費者購買商業保險，為從業人員依法繳納工傷保險等社會保險。

（二）強化行業部門監管責任。細化安全生產監督管理的責任分工，明確安全生產與應急管理職責。加強培訓和提升監管人員的專業素質和執法能力，定期開展監督檢查，及時發現問題并督促整改。堅持聯合執法和行業整治并重，組織開展重點行業領域大排查大整治行動。進一步加強安全宣傳力度，強化宣傳意識，提升宣傳水平，創新宣傳方式，提高游客的安全意識。

（三）落實屬地黨委政府領導責任。嚴格落實《云南省領導干部安全生產責任制實施細則》，突出抓好基層基礎，增強安全生產保障能力。一是建立健全領導機制，提升基層安監機構能力建設，確保工作有序推進。二是提升應急救援處置能力，及時發現和化解潛在風險，確保工作平穩推進。三是廣泛開展安全生產教育活動。提高從業者對責任的認識和理解，確保一旦發生突發情況，能夠快速響應、及時應對、高效處置。

下一步，我們將以此事故為教訓，以鐵的決心、鐵的作風、鐵的擔當，持之以恒抓牢抓緊安全生產工作，努力提升人民群眾安全感。一是進一步筑牢安全發展理念。認真落實黨委、政府決策部署，切實強化紅線意識、底線思維，始終把安全生產放在首要位置，科學統籌經濟社會發展與安全生產，全面落實安全生產措施，不斷提升安全生產水平，切實提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。二是進一步強化責任體系建設。始終堅守“黨政同責、一崗雙責”、“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責、誰審批誰負責”的工作原則，進一步強化落實黨政領導干部安全生產責任制，強化部門安全監管責任，依法履行屬地和行業監管職責，把責任明確到位、壓力傳導到位，扛起做好安全生產的政治責任。三是進一步開展隱患排查治理。確保不放過任何一個漏洞、不忽略任何一個盲點、不留下任何一個隱患。對于前期排查出的隱患問題，將逐項梳理，建立清單，督促整改落實。對于重大隱患，定期復查，加強跟蹤督辦，確保按期完成整改。四是進一步提升安全監管能力。加快推進安全生產網格化、標準化、信息化、規范化建設，加強執法監管力量配備，推進安監機構高質量建設，加速完善應急預警機制，認真落實安全防范措施，全力防范生產安全事故。

信息來源：洱源縣人民政府網