近日，本溪市應(yīng)急管理局公布《本溪市盛安建筑工程有限公司“11·7”較大坍塌事故調(diào)查報告》。

報告顯示：2024年11月7日14時7分，本溪市盛安建筑工程有限公司對溪湖區(qū)溪湖西路7-3、7-4棟工業(yè)廠房（原本溪北方記錄紙有限責(zé)任公司）修繕加固施工時，7-3棟施工現(xiàn)場發(fā)生坍塌，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約550萬元。

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本溪溪湖本溪市盛安建筑有限公司“11·7”較大坍塌事故，是一起違反《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》和《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》的規(guī)定，違規(guī)冒險作業(yè)導(dǎo)致樓體坍塌的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故調(diào)查報告主要內(nèi)容如下——

本溪市盛安建筑工程有限公司“11·7”較大坍塌事故調(diào)查報告（摘選）

一、事故基本情況

（一）坍塌建筑物情況

1.溪湖西路7-3棟為1980年建造，不動產(chǎn)證上注明結(jié)構(gòu)是鋼混（實際為磚混結(jié)構(gòu)），由本溪市民政局工程隊設(shè)計，企業(yè)自建房，工業(yè)廠房，共4層，面積1484.39平方米。該房建成后一直是按工業(yè)廠房使用，一樓為復(fù)寫紙車間，二樓西側(cè)的兩個房間為變電所，其余包括三樓四樓都為水松紙生產(chǎn)車間。

該廠于2017年11月將一層庫房租給自然人楊某某，楊某某又將該庫房轉(zhuǎn)租給自然人祝某開牛肉面館，祝某對該庫房進行改造建4個包房，在A列線2個包間改造過程中將4軸線到6軸線的承重墻拆除，在A列線屋內(nèi)增設(shè)了間壁墻。2020年7月祝某又將該店整體出兌給李某某經(jīng)營李家燒雞。李某某未對該樓進行任何改造。

2.遼寧政測科技集團方正質(zhì)檢有限公司房屋檢測情況

（1）上部承重結(jié)構(gòu)：一層墻體（4～5）軸/A 軸及（5～6）軸/A 軸存在豎向裂縫，二層～四層墻體可見范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)存在影響繼續(xù)承載的變形、影響構(gòu)件結(jié)構(gòu)安全的受力裂縫，結(jié)構(gòu)外觀質(zhì)量基本完好。

（2）一層(4～6)軸/A 軸處縱墻拆除，一層梁 6 軸/(A～B)軸、8 軸/(A～ B)軸及 9 軸/(A～B)軸存在局部破損。

（3）原房屋使用單位對原有房屋（廠房）進行過結(jié)構(gòu)改造，A跨2軸線至7軸線的承重墻體被拆除，在A跨房屋（廠房）內(nèi)增設(shè)了間壁墻，一層屋內(nèi)A跨2軸線至7軸線的的承重梁進行了影響結(jié)構(gòu)安全的破壞（承重梁多處進行了貫通性鉆眼）。具體情況見下圖：

（二）施工手續(xù)辦理情況

本溪市溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)對溪湖區(qū)溪湖西路7-3、7-4棟工業(yè)廠房（原本溪北方記錄紙有限責(zé)任公司）修繕加固施工全部工作。

本溪市溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心于10月17日發(fā)布競爭性磋商公告，10月28日，建銀工程咨詢有限責(zé)任公司在本溪市公共資源交易中心組織開標(biāo)。10月29日，本溪市盛安建筑工程有限公司中標(biāo)，并簽訂工程采購合同。2024年11月5日，溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心與本溪市盛安建筑工程有限公司簽訂了建設(shè)工程施工合同，承攬主樓（7-4棟）、輔樓（7-3棟）修繕加固工程。合同中計劃開工日期為11月5日，計劃竣工日期為2025年9月30日。

本溪市溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心未對溪湖區(qū)溪湖西路7-3、7-4棟工業(yè)廠房（原本溪北方記錄紙有限責(zé)任公司）修繕加固施工作業(yè)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三)相關(guān)單位情況

1.項目建設(shè)單位

溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)本溪市溪湖區(qū)辦公房修繕加固工程招投標(biāo)及整個工程建設(shè)管理工作。負(fù)責(zé)人：溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心主任王某某，代理人：劉某。

2.項目施工單位

本溪市盛安建筑工程有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：孫某某，經(jīng)營范圍：建筑工程、裝飾裝修工程、市政工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、環(huán)保工程、保暖工程、建筑安裝工程，物業(yè)管理等。

具有遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證書編號：（遼）JZ安許證字[2013]007591，許可范圍：建筑施工，有效期至 2025 年 6 月5 日。

具有遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級、建筑工程施工總承包二級，證書編號：D221030769，有效期至2029年5月28日；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包二級、環(huán)保工程專業(yè)承包二級、市政公用工程施工總承包二級，資質(zhì)證書編號：D221030769（臨），有效期至2025年4月19日。

3.項目委托招標(biāo)代理單位

建銀工程咨詢有限責(zé)任公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：曹某某；經(jīng)營范圍：工程咨詢，工程設(shè)計，工程招標(biāo)代理，工程勘察，建設(shè)工程項目管理，投資咨詢，技術(shù)咨詢，技術(shù)服務(wù)；注冊資本：5100萬元，成立日期：2012年05月28日，住所：北京市海淀區(qū)西三環(huán)北路甲2號樓7層。項目聯(lián)系人：王某某。

4.項目檢測鑒定單位

遼寧政測科技集團方正質(zhì)檢有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，該公司是遼寧政測科技集團有限公司的子公司。公司成立于2015年12月30日，具有遼寧省市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書》，證書編號：16060106E003，證書有效期至2028年1月24日。具有遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建設(shè)工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)證書》，證書編號：（遼）建檢專字第202401033號，證書有效期至2029年7月30日。具有建筑工程可靠性鑒定資質(zhì)，證書編號：遼JE-12-002，證書有效期至2025年5月26日。

5.項目設(shè)計單位

（1）中仁正和工程設(shè)計集團有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：任某；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程設(shè)計，建筑工程勘察，建設(shè)工程監(jiān)理，建設(shè)工程施工，測繪服務(wù)等；成立日期：1994年05月19日；住所：遼寧省大連保稅區(qū)洞庭路1號自貿(mào)大廈。具有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑行業(yè)(建筑工程)甲級資質(zhì)，證書編號A121010772，有效期至2029年07月24 日。

（2）本溪市金鼎建筑設(shè)計研究院有限公司，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：呂某，經(jīng)營范圍：建筑工程設(shè)計，工程勘察、信息咨詢。公司成立：1997年05月15日；住所：遼寧省本溪市明山區(qū)北地街道永勝社區(qū)解放北路58號；具有遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)建筑行業(yè)(建筑工程)乙級資質(zhì)，證書編號A221008133，有效期至2025年4月2日。

（四）項目及相關(guān)合同情況（略）

（五）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.本溪市盛安建筑工程有限公司

該公司制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》等相關(guān)制度。在本項目工程現(xiàn)場進行清理、拆除作業(yè)過程中，未認(rèn)真落實和執(zhí)行上述制度規(guī)定要求，未編制和制定施工組織設(shè)計、專項施工方案、安全技術(shù)措施和應(yīng)急預(yù)案。

本溪市盛安建筑工程有限公司在溪湖區(qū)辦公房修繕加固工程的《招標(biāo)文件》和《建設(shè)工程施工合同》中，明確項目經(jīng)理為袁某某[2]，但在實際施工過程中，項目部相關(guān)人員未到施工現(xiàn)場履職、未開展安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)、未對作業(yè)現(xiàn)場人員進行安全風(fēng)險告知。項目經(jīng)理袁某某也未到現(xiàn)場履行管理職責(zé)，現(xiàn)場只安排技術(shù)員劉某某和工長林某某[3]負(fù)責(zé)施工，現(xiàn)場管理混亂。

2.溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心

該中心作為項目建設(shè)單位，未按照規(guī)定程序嚴(yán)格履行溪湖區(qū)辦公房修繕加固工程項目設(shè)計圖紙審查，未確定監(jiān)理單位和未辦理施工許可等工作。

（六）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年11月1日，本溪市盛安建筑工程有限公司工長林某某帶領(lǐng)工人進場，對樓體周圍上圍擋。2024年11月6日6時30分，林某某帶領(lǐng)工人入場進行施工作業(yè)，安排王某某等3人對主樓（7-4棟）清理垃圾；安排李某某、代某某、高某某、左某4人在輔樓（7-3棟）二層平整地面，用電鎬將地面平均鑿下2-3厘米。技術(shù)員劉某某使用未審核的圖紙，在發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場與圖紙不符情況下，未及時與設(shè)計單位溝通，仍然按照該圖紙[4]把一樓需要拆除砸掉的墻體做好拆除（紅色油漆涂的X）標(biāo)記。林某某按照劉某某的標(biāo)記外雇劉某某用鉤機裝好炮錘對一層地面地?zé)岷托枰鸪膲w逐一砸掉，同時清理拆除的廢碴。

11月7日6時30分許，林某某安排李某某，代某某，高某某、左某、張某某5人繼續(xù)平整二層地面。因為劉某某有事離開，劉某某又幫忙找馮某某繼續(xù)拆除作業(yè)。11月7日6時30 分，馮某某開了一輛18型鉤機，繼續(xù)把剩余需要拆除的墻體都砸掉。14時7分許，二層地面已基本清理完畢，李某某，代某某，高某某在二層休息，樓體突然坍塌，將3人掩埋。當(dāng)時左某推廢碴車在7-3棟二層最東側(cè)倒碴，馮某某在一層右側(cè)未坍塌處清理拆除廢碴，張某某在事發(fā)30分前被工長林某某喊下去清理樓外垃圾，所以3人幸免于難。

（一樓施工現(xiàn)場圖片）

（二樓施工現(xiàn)場圖片）

（七）事故現(xiàn)場情況

溪湖區(qū)溪湖西路 7-3棟樓房平面布置為矩形結(jié)構(gòu)，原建筑物長39米，寬8米，檐口高度為14.8米，建筑物為磚混結(jié)構(gòu)的工業(yè)四層廠房，面積1484.39平方米，一層高4.0米，二層至四層均高3.6米。

事故發(fā)生后，該建筑物A-B跨2軸線到7軸線1至4層的承重梁、預(yù)制板以及A列線承重墻體全部坍塌，僅存B列線承重墻體未坍塌（詳見下圖）。

（事故現(xiàn)場坍塌圖片）

（八）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成代某某、高某某、李某某3人死亡。

2.直接經(jīng)濟損失情況：事故造成直接經(jīng)濟損失約為550萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

坍塌事故發(fā)生后，本溪市立即啟動《本溪市建設(shè)工程質(zhì)量和生產(chǎn)安全事故災(zāi)難專項應(yīng)急預(yù)案》，成立事故處置指揮部，下設(shè)現(xiàn)場救援、醫(yī)療救治、居民疏散、事故調(diào)查、善后處理、輿情管控和后勤保障 7個工作組，按照職責(zé)分工同步開展現(xiàn)場搜救、核查人員工作，經(jīng)評估應(yīng)急響應(yīng)和處置得當(dāng)。

三、事故原因

事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了勘驗，并查閱了有關(guān)資料，對事故涉及相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問，事故原因分析如下。

（一）直接原因

本溪市盛安建筑工程有限公司在未編制施工組織設(shè)計、專項施工方案和安全技術(shù)措施的情況下[5]，未按照先加固、后拆除、再裝修作業(yè)順序[6]，對溪湖區(qū)溪湖西路7-3棟一層間壁墻[7]進行拆除、清理作業(yè)，破壞了建筑物A列線2軸線至7軸線的承重結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致建筑物A列線2軸線至7軸線的房屋失穩(wěn)。是事故發(fā)生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、技術(shù)分析、有關(guān)詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析以及尸檢報告，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害等因素。

（三）間接原因

1.溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心作為項目建設(shè)單位，在未成立項目部、未建立健全安全管理體系、未提前確定監(jiān)理單位、未對施工現(xiàn)場進行危險源辯識和風(fēng)險評估、未按規(guī)定履行圖紙審批手續(xù)、未組織參建各方進行圖紙交底情況下，將圖紙?zhí)峁┙o施工單位使用，對施工單位入場施工監(jiān)管缺失，是該起事故發(fā)生的重要原因。

2.本溪市盛安建筑工程有限公司已備案的項目經(jīng)理未到現(xiàn)場實際履職。

3.本溪市盛安建筑工程有限公司在施工前未進行危險源辨識和風(fēng)險評估，技術(shù)員在現(xiàn)場對需拆除的間壁墻畫標(biāo)記時，對原始圖紙、加固設(shè)計圖和現(xiàn)場未進行綜合比對，對一樓拆除間壁墻風(fēng)險未辨識，未制定相應(yīng)的防范措施，盲目憑經(jīng)驗進行技術(shù)指導(dǎo)。

4.本溪市北方記錄紙廠水松紙廠房庫房出租期間，自然人祝某將4軸線到6軸線的承重墻拆除，在A列線屋內(nèi)增設(shè)了間壁墻。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故相關(guān)單位

1.溪湖區(qū)機關(guān)事務(wù)管理中心違反了《民用建筑可靠性鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB50292-2015）[8]、《既有建筑鑒定與加固通用規(guī)范》（GB55021-2021）[9]、《建筑工程施工許可管理辦法》[10]和《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》[11]等有關(guān)規(guī)定，在工程建設(shè)中未確定監(jiān)理單位、未辦理施工許可、未向設(shè)計單位提供房屋《鑒定報告》、未按規(guī)定履行圖紙審批手續(xù)，未組織參建各方進行圖紙交底，未對施工現(xiàn)場進行危險源辯識和風(fēng)險評估。

2.本溪市盛安建筑工程有限公司。一是施工單位未編制施工組織設(shè)計、專項施工方案[12]和安全技術(shù)措施。二是違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》[13]《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》[14]等規(guī)定，已備案的項目經(jīng)理未到現(xiàn)場實際履職。三是施工前未對機關(guān)事務(wù)管理中心提供的《檢測報告》中所提出結(jié)構(gòu)單元分析數(shù)據(jù)進行危險源辯識和風(fēng)險評估，未采取相應(yīng)的安全防護措施。

3.設(shè)計單位中仁正和工程設(shè)計集團有限公司違反了《民用建筑可靠性鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB50292-2015）和《既有建筑鑒定與加固通用規(guī)范》（GB55021-2021）規(guī)定，僅依據(jù)房屋《檢測報告》就編制了《加固設(shè)計》，同時出具的圖紙違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》[15]規(guī)定，設(shè)計圖紙未經(jīng)設(shè)計單位相關(guān)負(fù)責(zé)人審核。

4.遼寧政測科技集團方正質(zhì)檢有限公司未按照合同約定提供具有法律效力的房屋《鑒定報告》。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議依法追究刑事責(zé)任人員

1.劉某某，本溪市盛安建筑工程有限公司施工技術(shù)員。負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場與圖紙比對，標(biāo)注所需拆除間隔墻位置。在現(xiàn)場與原設(shè)計圖紙有差異情況下，未及時與設(shè)計單位進行核對，盲目指導(dǎo)工人進行拆除導(dǎo)致事故發(fā)生。對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任[16]。

2.袁某某，本溪市盛安建筑工程有限公司項目經(jīng)理。負(fù)責(zé)該項目全面工作，未到現(xiàn)場履行相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議住建部門依法吊銷其從業(yè)資格證書，并建議公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）建議有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰

1.孫某某，本溪市盛安建筑工程有限公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。該工程項目實際實施過程中未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、未安排項目負(fù)責(zé)人到施工現(xiàn)場履職和安全管理，對施工現(xiàn)場管理失管失控。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項[17]之規(guī)定，處上一年年收入百分之六十的行政處罰。

2.林某某，本溪市盛安建筑工程有限公司工長，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對一樓層進行野蠻拆除作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條[18]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第二項[19]之規(guī)定，處上一年年收入百分之三十的行政處罰。

3.祝某，在2017年11月至2020年7月期間租用本溪市北方記錄紙廠水松紙廠一層庫房開面館，在此期間，私自拆除4軸線到6軸線的承重墻，建議住建部門對其依法進行行政處罰。

（三）建議有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰

1.本溪市盛安建筑工程有限公司，未編制施工組織設(shè)計、專項施工方案和安全技術(shù)措施，未按規(guī)定安排具有資質(zhì)的項目經(jīng)理到崗履行職責(zé)，未對施工現(xiàn)場進行風(fēng)險辨識，未取得施工許可的情況下盲目進行施工作業(yè)，對該起事故負(fù)有主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第二項[20]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十五條第一款[21]之規(guī)定，建議應(yīng)急管理部門對其依法進行行政處罰。

（2）中仁正和工程設(shè)計集團有限公司，違反了《民用建筑可靠性鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB50292-2015）和《既有建筑鑒定與加固通用規(guī)范》（GB55021-2021）的規(guī)定，僅依據(jù)房屋《檢測報告》就編制了《加固設(shè)計方案》。建議住建部門對其依法進行行政處罰。

（四）建議有關(guān)公職人員的處理（略）

（五）其他處理建議（略）

（信息來源：本溪市應(yīng)急管理局）