5月26日，海南省醫(yī)保局公布的行政處罰決定書，海南省人民醫(yī)院因?yàn)樵谶^去三年多時(shí)間里，存在違反診療規(guī)范過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目，將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，被處造成醫(yī)保基金損失1倍的罰款，合計(jì)15063137.11元。

海南省醫(yī)療保障局在官網(wǎng)公布的對(duì)海南省人民醫(yī)院的行政處理決定。

海南省醫(yī)療保障局公布的行政處罰決定顯示，海南省人民醫(yī)院的主要違法違規(guī)事實(shí)為，該院在2020年6月1日至2023年11月30日期間，存在違反診療規(guī)范過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目，將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

這一違法違規(guī)事實(shí)，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條、第三十八條。

該條例第十五條規(guī)定內(nèi)容為：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

該條例第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。

造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾已全面開展

重點(diǎn)檢查這9個(gè)領(lǐng)域

1月11日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），決定在全國(guó)范圍開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。本次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

今年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開展后續(xù)處置。對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開曝光；按照有關(guān)要求與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)信息貫通；對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的要求，進(jìn)行支付資格記分管理。

注意！基金監(jiān)管責(zé)任到人

2024年9月，國(guó)家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會(huì)，醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。

《指導(dǎo)意見》明確，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對(duì)象。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員即獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也被納入醫(yī)保基金監(jiān)管范圍。主要包括兩大類。第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人員提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上注明的主要負(fù)責(zé)人。

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有違法違規(guī)行為，將按其嚴(yán)重程度對(duì)相關(guān)人員予以記分。記分檔次分為1~3分、4~6分、7~9分、10~12分。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個(gè)月，暫停期內(nèi)其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止其醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。并且記分管理實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，相關(guān)人員一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。

與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。

1月8日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》通知，該規(guī)程2025年1月1日起施行，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的支付資格進(jìn)行“駕照式”管理開始全面落地。

可以說2025年醫(yī)保基金檢查再度升級(jí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員一定要了解清楚管理規(guī)程，遵守診療規(guī)范，約束好手中的“一支筆”，避免違規(guī)！

信息來源：民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂部

信息采集：衛(wèi)健君

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