國家醫保局重磅發文

推進基本醫保基金即時結算改革

1月16日，國家醫保局官方微信公眾號發布《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫保基金即時結算改革》的通知。

《通知》要求推進基本醫保基金即時結算改革，2025年全國80%左右統籌地區基本實現即時結算，2026年全國所有統籌地區實現即時結算。基本醫保基金包括職工醫保基金和城鄉居民醫保基金。

醫保基金結算時限從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過20個工作日。

就在1月13日-14日，國家醫保局官網已經連發三文，公布醫保基金對醫療機構即時結算改革最新進展。

這對于目前被降薪潮、停薪潮消息困擾的醫療行業絕對是個好消息。

從傳統的「后付制」邁向「即時結算」，這一轉變看似簡單，勢必對醫院的經營模式產生深遠影響，尤其是在緩解當前醫院降薪、停薪困境方面，有著不可忽視的正面意義。

醫保支付制度

后付制 VS 即時結算

后付制的運作與弊端

在過去相當長的一段時間里，醫保基金支付主要采用「后付制」。簡單來說，就是患者在醫院接受治療后，先由醫院墊付醫保報銷的費用，之后醫院再將相關費用明細匯總上報給醫保部門進行審核結算。

以安徽省為例，在改革之前，參保患者出院時僅繳納個人自付部分，醫院需將醫保報銷部分當月逐筆匯總，在次月 15 日前向醫保經辦機構申請支付，而醫保經辦機構受理后，通常要 30 個工作日才能完成審核、撥付流程 。

這意味著，一筆醫保應付費用，從患者出院后，一般需要 60 天才能到醫院賬戶。若遇到異常結算需溝通復議等情況，到賬時間會更長。

這種支付制度給醫院的資金流轉帶來了極大的困擾。醫院作為醫療服務的提供者，需要持續投入大量資金用于藥品采購、設備更新、人員薪酬支付等方面。

然而，回款周期長使得醫院資金被大量占用，資金周轉陷入困境。為了維持運營，醫院可能不得不增加貸款，這無疑加重了運營成本。有數據顯示，部分醫院因醫保回款延遲，每年需額外支付高額的貸款利息，嚴重壓縮了醫院的利潤空間。

資金壓力還間接影響了醫療服務質量。醫院在資金緊張的情況下，可能會削減一些必要的開支，如設備維護、人才培養等。這不僅可能導致醫療設備出現故障的概率增加，影響診斷和治療的準確性，還可能使醫院難以吸引和留住優秀的醫療人才，進而影響醫院的整體醫療水平和服務質量。

即時結算的改革突破

為了解決「后付制」的種種弊端，醫保基金支付制度迎來了重大變革，「即時結算」模式應運而生。所謂即時結算，即患者在醫院完成治療后，醫保報銷部分由醫保信息系統實時計算并直接支付給醫院，患者只需支付個人自付部分。這一模式大大縮短了醫院的回款周期，讓醫院能夠及時獲得醫保資金，有效緩解了資金壓力。

安徽省在這方面進行了積極且卓有成效的探索。自 2025 年 1 月 1 日起，安徽省醫保局實施醫保基金對醫院即時結算，創新了 “日撥付、月結算、年清算” 的醫保基金結算機制。

患者辦理出院結算時，醫保信息平臺業務子系統實時抓取醫保結算信息，自動按醫保基金支付金額的 60% 予以撥付 。實施后，醫保基金撥付時限從通常的 60 天左右壓縮至 1 天，極大地提高了資金使用效率。據測算，以 2024 年安徽全省住院醫保基金支出額計算，將有 170 多億元醫保基金提前 2-3 個月支付給定點醫院。

除安徽外，海南、福建廈門等地也在積極推進醫保基金即時結算改革。

海南省依托全省醫保基金統收統支優勢，實現省級結算平臺直接撥付全省醫院醫療費用，將醫藥機構的回款周期從 “一月一付” 加快到申報后 7 天支付，2024 年 12 月 1 日起，又將預付資金撥款周期優化調整為最快于申報后的次日撥付 。

福建省廈門市則實現了全市 2000 余家定點醫藥機構均接入即時結算系統，全面實現醫藥機構及醫保基金即時結算兩個 “全覆蓋” 。

通過對比可以清晰地看到，即時結算模式在縮短回款周期、緩解醫院資金壓力、提高資金使用效率等方面具有顯著優勢！

醫保基金“預付金”+“即時結算”

打好組合拳

11 月 11 日，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發《關于做好醫保基金預付工作的通知》，正式提出醫保基金結算向「預付制」轉變，意在緩解定點醫療機構的醫療費用墊支壓力。

導致醫院運營艱難，降薪或不能及時發放工資的原因是多方面的，但不可否認，醫保拖欠醫院醫保款，基金結算不及時是其中一個重要原因。

湖南省委黨校 2021 年的一份調研報告中提到，醫保、醫院之間的債務情況，主要表現為二者對醫保支付范圍存在較大爭議，有些是醫保機構拒付、但公立醫院認為其應付，有些是醫保機構認賬但未付。

2019 年，全省公立醫院這兩類賬款合計達 25 億多元。盡管國家醫保局對定點醫療機構、定點藥店的費用結算時限嚴格限定為「不超過 30 個工作日」，但在實際操作中，仍存在較大差距。

調研報告指出，部分公立醫院收入構成中，醫保金收入占到總收入近半壁江山，醫保基金一旦暫時斷供，醫院即難以償還藥企欠款，甚至影響醫院正常運行，自然也難掏出臨床一線醫護的績效、工資。

隨著醫保“預付金”制度和“即時結算”改革的推進落實，醫保回款的及時性將大大提高，醫療機構資金壓力緩解，醫療機構資金周轉效率加速!

降薪潮、停薪潮

有望得到顯著遏制

即時結算為醫院穩定醫護人員薪酬提供了堅實的經濟基礎。在降薪潮、停薪潮的背景下，醫護人員面臨著巨大的經濟壓力。而即時結算模式下，醫院資金回籠迅速，能夠按時足額發放工資，讓醫護人員的生活得到保障。

資金充足后，醫院有條件建立更完善的激勵機制，這對于激發醫護人員的工作積極性和創造力至關重要。醫院可以設立績效獎金、科研獎勵、優秀服務獎等多種獎項，根據醫護人員的工作表現、醫療質量、患者滿意度等指標進行考核發放。

這種良性循環不僅有助于醫院的發展，也為醫護人員提供了更好的職業發展空間。