非血栓性髂靜脈病變是指髂靜脈受到的外在壓迫。該病變可導致下肢慢性靜脈功能不全或盆腔靜脈疾病等癥狀的出現。在有癥狀和無癥狀的患者中均可觀察到解剖性壓迫。然而，導致癥狀出現的具體原因仍不明確。為了給治療非血栓性髂靜脈病變患者的醫生提供指導，VIVA基金會召集了一個由靜脈疾病管理領域的多學科專家小組，其中包括美國靜脈論壇和美國靜脈與淋巴學會的代表。與會者起草了關于非血栓性髂靜脈病變的共識聲明，內容涉及患者選擇、診斷成像、支架置入的技術考慮、術后管理以及未來的研究和教育需求。

背景

非血栓性髂靜脈病變（NIVL）是指髂靜脈受到外在壓迫，這種壓迫通常發生在動脈結構和脊柱椎體之間。這種壓迫導致靜脈管腔內狹窄（見圖1A），其特征為血管壁纖維化以及管腔內隔膜或棘突。1,2 盡管缺乏全面的人口普查為基礎的患病率研究，但基于計算機斷層掃描（CT）的小型研究表明，在多達70%的無癥狀人群中存在解剖性壓迫。3,4 NIVL可導致下肢慢性靜脈功能不全或盆腔靜脈疾病等癥狀的出現。然而，確定解剖性壓迫癥狀表現的因素仍不明確。癥狀可能表現為一系列不同的情況，包括不對稱性下肢水腫、疼痛（長時間行走或站立時表現明顯）、繼發性靜脈曲張和靜脈性潰瘍。5 單中心研究的患病率估計表明，在臨床-病因-解剖-病理生理（CEAP）分類為4至6級的靜脈疾病患者中，有53%至87%存在NIVL。6,7 因此，鑒于在有癥狀和無癥狀的患者中均觀察到解剖性壓迫，基于癥狀的患者選擇是一個關鍵因素。

圖1. 非血栓性髂靜脈病因示意圖。A圖展示了左髂總動脈對左髂總靜脈的壓迫，并伴有側支循環的形成；B圖展示了支架置入后的狀態。

靜脈雙功超聲、反流檢查和軸向成像是最常用于評估非血栓性髂靜脈病變（NIVL）的檢查方法。靜脈造影和血管內超聲（IVUS）是評估NIVL以及支架置入前手術規劃的主要檢查手段。8 IVUS已成為評估NIVL的標準檢查，是評估病變嚴重程度的重要工具，也是血管介入治療的輔助手段。9 對于癥狀中等到嚴重的患者，支架置入（見圖1B）可改善疼痛、腫脹、生活質量（QOL），如有靜脈淤滯性潰瘍，可促進其愈合。5 在大多數情況下，支架通暢性保持良好，臨床驅動的再次干預發生率較低。10 然而，支架置入不當或尺寸選擇不當可能導致不良結局，如癥狀未改善或支架移位。

為了給治療NIVL患者的醫生提供指導，VIVA基金會召集了一個由靜脈疾病管理領域的多學科專家小組，其中包括美國靜脈論壇和美國靜脈與淋巴學會的代表。本文發表的共識聲明由與會者起草，反映了至少80%的參會醫生在治療患者選擇、診斷成像考慮、支架置入技術考慮、最佳術后藥物治療和監測以及未來研究和教育方向方面達成的共識。

NIVL支架置入的患者選擇

共識建議：

1. 在排除其他系統性水腫原因和原發性淋巴水腫后，若存在顯著影響生活質量的不對稱性下肢水腫，建議非血栓性髂靜脈病變（NIVL）患者行支架置入術。

2. 存在進行性臨床-病因-解剖-病理生理（CEAP）4至6級靜脈疾病或靜脈性跛行，且淺表靜脈疾病輕微或已接受基礎淺表靜脈反流治療后，建議NIVL患者行支架置入術。

3. 對于癥狀輕微或無癥狀的患者，不建議NIVL患者行支架置入術。

4. 對于無癥狀患者，不建議預防性NIVL支架置入以預防未來可能的靜脈血栓栓塞事件。

5. 在存在擴張的子宮旁靜脈伴或不伴盆腔靜脈反流的情況下，若靜脈源性慢性盆腔疼痛（CPP）影響生活質量，NIVL支架置入在某些情況下可能發揮作用。

NIVL通常導致不對稱性下肢腫脹，很少出現對稱性雙側下肢水腫。極少數情況下，無癥狀的壓迫可能雙側存在并位于髂靜脈匯合處。5 當遇到雙側水腫時，通常歸因于藥物（如鈣通道阻滯劑）、淋巴水腫、雙側淺表靜脈反流或其他系統性原因（見表）。11–13 在對NIVL進行干預之前，評估并排除其他潛在的雙側水腫原因至關重要。若水腫顯著并延伸至大腿，影響生活質量，則可能需要干預；而僅限于腳踝水腫可能不需要干預，并應調查其他潛在病因。

表1：下肢水腫的其他原因

NIVL（非血栓性髂靜脈病變）的治療主要依賴于單中心隊列研究和免臨床試驗器械審批研究的數據。在免臨床試驗器械審批試驗中評估髂靜脈支架置入的研究表明，對于NIVL患者群體，其靜脈臨床嚴重程度評分和生活質量（QOL）等結局的持續改善程度與靜脈血栓后綜合征患者群體觀察到的改善程度相當。14然而，研究之間存在顯著異質性，包括納入/排除標準和結局報告/評估方面。這些固有的局限性提醒我們，不應僅依賴這些試驗來指導NIVL患者選擇。

間接證據表明，對于患有靜脈潰瘍的NIVL患者，支架置入可能具有潛在益處。一項2020年的薈萃分析納入了回顧性和前瞻性研究，比較了標準藥物治療（包括不同組合的壓迫治療和抗凝治療）與髂靜脈阻塞的血管重建加支架置入的效果。15該分析顯示，標準藥物治療的潰瘍愈合率為62%（平均愈合時間：3個月），復發率為10%；而支架置入的愈合率更高，為76%（平均愈合時間：2.2個月），且藥物治療復發率更低，為2%。然而，需要注意的是，該隊列同時包含了NIVL和血栓性病因的患者。對于出現C4-6級疾病的患者，尤其是那些經歷生活方式受限的靜脈淤血癥狀、淺表靜脈反流輕微或盡管已接受淺表靜脈反流治療但癥狀持續存在的患者，NIVL的支架置入可能具有價值。

NIVL不僅與下肢靜脈淤血癥狀相關，還與其他癥狀有關。一項單中心回顧性研究表明，在因卵圓孔未閉導致隱源性卒中的患者中，有相當一部分存在NIVL。16然而，這種關聯的最佳管理方法尚不確定。更常見的是，CPP（慢性盆腔疼痛）與NIVL相關。CPP在全球范圍內影響著多達26%的女性，在其生命中的某個階段。在高達80%的患者中，CPP的原因可能是非婦科發病機制，17而靜脈原因（以前稱為盆腔淤血綜合征）可能占近三分之一的病例。18盆腔靜脈疾病引起的CPP可能由反流（卵巢靜脈或髂內靜脈）、壓迫（左腎靜脈或左髂總靜脈）或反流和阻塞的組合引起。19,20當存在NIVL時，其在CPP中的具體作用日益受到臨床關注，據推測，它可能是導致盆腔血庫壓力增加，成為CPP的主要或次要原因。21,22一項單中心回顧性研究審查了271名患有CPP和盆腔靜脈疾病的女性，發現與僅接受卵巢靜脈栓塞相比，合并卵巢靜脈反流和NIVL的患者在接受同時或分期髂靜脈支架置入和卵巢靜脈栓塞后，癥狀緩解情況有所改善。23較小的單中心系列研究同樣表明，NIVL治療可改善CPP。21,24然而，當反流和阻塞同時存在時，其不確定的因果關系尚未得到充分描述，需要進一步研究以確定最佳治療策略。

NIVL診斷的影像學注意事項

共識建議：

1. 對于考慮接受非血栓性髂靜脈病變（NIVL）治療的患者，建議使用靜脈造影和血管內超聲（IVUS）作為輔助手段進行侵入性診斷檢查。

2. 建議對NIVL進行動態IVUS評估，包括屏氣和增加腹內壓時的檢查。固定性病變可能誤差較小，而動態壓迫會隨著這些動作而變化。

3. 在NIVL處，IVUS顯示的面積減少超過50%或直徑狹窄超過61%的閾值與靜脈支架置入后癥狀改善相關。不建議在上述閾值以下進行干預。

4. 僅使用靜脈造影閾值來診斷和治療NIVL的依據尚不充分。

5. 使用CT或磁共振檢查有助于確認是否存在可能與臨床上顯著的NIVL相關的解剖。然而，最終診斷和治療意圖是基于臨床評估和靜脈造影/IVUS檢查。

IVUS在NIVL干預中的應用已變得普遍，這主要是因為它對靜脈病變（尤其是壓迫）的敏感性高于二維/多平面靜脈造影。5 在前后投影中，靜脈造影的局限性最為明顯，因為單平面靜脈造影對病變的檢測有限。25 一項對345條連續疑似NIVL肢體的研究顯示，與IVUS相比，靜脈造影低估了狹窄程度30%。在這項研究中，與IVUS相比，靜脈造影檢測>70%狹窄的敏感性僅為45%。26 同樣，在前瞻性VIDIO研究（靜脈造影與IVUS診斷髂靜脈阻塞）中，與單獨使用靜脈造影相比，IVUS檢測出了30%更多嚴重程度為50%或以上的狹窄病變。27 IVUS還敏感于檢測血管壁特征，包括血管壁增厚、殘留血栓、粘連、小梁化和非功能性瓣膜。動態病變（其狹窄嚴重程度可能因水化、呼吸周期性變化和腹內壓變化等因素而變化）可能不需要常規治療，在支架置入前應謹慎。28 需要進一步研究以確定識別這些特征對術中決策的影響。28

關于治療NIVL患者以改善癥狀的明確閾值，仍是持續爭議和研究的領域。歷史上，NIVL處面積減少>50%認為是達到治療的指標。5 VIDIO研究表明，在48例NIVL患者中，病變處IVUS直徑減少>61%顯著預示臨床成功；而面積作為指標并未發現具有預測性（圖2）。29 單獨的孤立測量通常不足以預測臨床改善。在這一隊列中，在68例因晚期慢性靜脈疾?。ò∟IVL和血栓后病因）接受靜脈介入治療的患者中，IVUS顯示的術前橫截面積減少>54%最能預測臨床改善。因此，需要進一步研究來確定最佳測量方法和治療閾值。此外，還需要進一步研究水化和患者體位的影響。固定性病變不受患者呼吸或體位的影響；然而，我們提醒，對于動態病變，不應依賴NIVL的診斷。

圖2. 非血栓性髂靜脈病變（NIVL）治療過程中的靜脈造影和血管內超聲（IVUS）圖像。A. 左髂外靜脈造影顯示左髂總靜脈病變，伴有上升性腰靜脈和跨骨盆側支引流；該患者無深靜脈血栓形成史。B. IVUS圖像顯示左髂總靜脈受壓，由右髂總動脈和下方椎體引起；圖像上的紫色光標反映了病變處的最小直徑。C. IVUS圖像顯示所選參考血管（左髂外靜脈）的管腔測量。這顯示了>61%的直徑狹窄。鑒于參考血管的平均直徑為13毫米，選擇了14毫米直徑的支架。D. 放置14×120毫米自膨式靜脈支架后，血管造影顯示髂外靜脈通暢，受壓消失，側枝消失。

CT靜脈造影此前已顯示出在檢測腹腔/盆腔靜脈血栓方面的價值。30然而，目前尚沒有大型研究專門探討CT或磁共振成像（MRI）上非血栓性髂靜脈病變（NIVL）的解剖特征/指標與靜脈淤血癥狀存在之間的相關性。一項針對50例無癥狀患者的回顧性研究發現，24%的患者在CT上表現出左髂靜脈直徑受壓超過50%。3磁共振靜脈造影在一項包含28例NIVL患者的回顧性研究中顯示出90%的敏感性；然而，其使用受到設備可用性、患者耐受性和產生偽影可能性的限制。31在具備專業知識的中心，靜脈雙功能超聲可能是診斷NIVL的一種無創替代方法。雖然這些數據不能預測癥狀，但它們表明，可以通過軸向成像識別NIVL的解剖特征，并且可能在出現癥狀時評估NIVL方面具有價值。

NIVL支架置入的注意事項

共識建議：

1. 非血栓性髂靜脈病變（NIVL）支架的尺寸和長度選擇應使用血管內超聲（IVUS）進行直徑/長度的測量，同時輔以透視進行長度測量。

2. NIVL支架移位可能產生嚴重后果。必須采取措施降低支架移位和并發癥的可能性，包括選擇合適的支架直徑和長度。

3. 盡管在NIVL中選擇支架直徑的方法有所不同，但通常建議基于正常參考血管（如髂外靜脈）的尺寸進行選擇。

4. NIVL的支架應延伸至髂外靜脈的直段，以限制支架移位和其他并發癥。

支架尺寸因設計而異。與Elgiloy支架相比，鎳鈦合金支架更有可能達到其額定直徑。Elgiloy支架的最終直徑取決于展開長度和支架兩端有足夠的固定。在透視過程中，可使用標記導管或IVUS導管上的標記來輔助長度測量。如前所述，使用IVUS測量血管直徑最為準確。

一項審查了31項研究、涉及54例靜脈支架移位案例的文獻綜述顯示，心肺支架移位案例數量顯著。32其中，56%（n=30）的支架移位至心臟，24%（n=13）移位至肺動脈。該隊列的總體死亡率為16.2%（n=6/37，有可用的死亡率數據）。值得注意的是，在報告了尺寸信息的移位支架中，82.6%（n=38/46）的長度短于60毫米，且無一長于100毫米。此外，47例移位支架中有44例的直徑測得為14毫米或更小。在對制造商和用戶設施設備經驗數據庫的平行觀察中，報告的大多數移位靜脈支架（涉及不同制造商）均是為NIVL而植入的。33

在免臨床試驗器械豁免試驗中，支架尺寸的指導原則與所選正常參考血管段相比，應大于正常測量值的1至4毫米不等。例如，在ABRE（美敦力）和VIRTUS（波士頓）臨床試驗中，支架尺寸是根據介入醫生定義的、與所選正常參考血管段相比過大2毫米。14,34 Zilver Vena試驗（庫克）建議與正常參考血管相比，過大1至4毫米。35與其他免臨床試驗器械豁免研究一致，Venovo（碧迪）的使用說明書也提出了關于所選正常參考血管的過大1至3毫米。36這些試驗還建議進行支架置入前后的擴張，以匹配參考血管。鑒于尺寸確定方法存在差異性，我們建議使用說明書遵循制造商的指示。

一項薈萃分析的證據表明，長度短于60毫米的支架更容易發生移位。32盡管先前的研究將更長的支架長度與支架內再血栓形成和支架閉塞的風險增加聯系起來，37但這些發現可能反映了血栓后疾病的情況，且這一風險可能不適用于NIVL。在最近一項研究的NIVL患者子集中，6個月時的通暢率為98%，與支架長度無關。38

NIVL患者的最佳藥物治療與監測

共識建議：

1. 不建議對未治療的非血栓性髂靜脈病變（NIVL）患者常規使用抗凝或抗血小板治療。

2. 對于已接受治療的NIVL患者，若無靜脈血栓栓塞（無論是通過影像學檢查還是病史）的證據，關于是否需要抗凝或抗血小板治療尚未達成共識。

3. 應評估NIVL患者的血栓風險。如果需要使用抗凝或抗血小板治療，應根據具體情況選擇合適的藥物、劑量和療程。

4. 應進行常規早期和長期臨床監測，包括NIVL患者支架置入后的影像學檢查。影像學檢查以評估支架情況，可根據醫生偏好選擇（如超聲或CT）。應關注支架相關的不良事件，如移位、狹窄/血栓形成。

據估計，無癥狀人群中髂靜脈受壓的發生率在25%至66%之間。一項研究報道，在急診科因腹痛接受評估的無癥狀患者中，近25%的患者髂靜脈直徑受壓超過50%，高達66%的患者受壓超過25%（相當于面積狹窄50%）；這些患者均無既往深靜脈血栓（DVT）史。3在一項急性髂股DVT患者的回顧性研究中，84%的患者有髂靜脈受壓的證據。39在另一項研究中，65%的DVT合并髂靜脈受壓的患者有其他導致DVT發展的風險因素。4然而，僅將受壓作為單一風險因素的情況尚未被描述；實際上，大多數存在解剖受壓的患者從未發生過DVT。因此，目前不建議僅因解剖受壓而使用抗血栓預防治療。

采用多種抗血栓方法（包括不使用抗凝、不使用抗血小板、低劑量口服抗凝劑和短期低分子肝素）均可實現高通暢率。2018年的一項德爾菲共識聲明建議，在前6至12個月內使用抗凝治療（前2-6周使用低分子肝素，之后使用直接口服抗凝劑）為首選治療方案，并得出結論認為，對于抗血小板治療尚未達成共識。40近期的研究得出結論認為，NIVL患者不需要抗凝和抗血小板治療，隊列研究和述評均支持這一方法。41,42因此，在NIVL治療后限制或停用抗血栓治療可能是合理的。

如果NIVL且植入支架的患者存在其他增加血栓風險的因素，這些因素相比NIVL支架的存在更為重要。43血栓風險因素可能包括遺傳性血栓性疾病、活動性癌癥和慢性炎癥狀態。

適當的患者選擇和正確的支架置入技術是預防潛在危及生命的事件（如支架移位）的關鍵。32,44然而，即使支架放置得當，也可能在短期或長期內出現并發癥和失敗。影像學檢查監測可評估這些事件，并應作為持續臨床隨訪的一部分。多中心隊列研究顯示，為NIVL置入的支架長期通暢率在96%至99%之間。14,34,45盡管一些研究表明，對NIVL患者進行長期延長監測可能沒有必要，46但專用靜脈支架長期性能數據的缺乏仍表明，應繼續進行臨床和影像學檢查監測。

未來研究與方向

共識建議：

1. 應通過長期前瞻性試驗支持NIVL患者治療的循證證據，試驗內容應包括：
   a. 以患者生活質量（QOL）指標為重點的結局。
   b. 適宜性強調患者選擇、干預技術以及術后最佳藥物治療和監測。

2. NIVL研究的未來方向包括制定并獲得多學會認可的共識指南。

3. NIVL教育的方向包括通過學會認可，將未來的適宜性指南作為治療NIVL的標準傳播給治療醫生和轉診醫生。
   a. 對NIVL患者的全面評估包括對其他可能導致患者出現相似癥狀的疾病進行鑒別。鑒于當前培訓模式中靜脈領域的培訓有限，可能需要進行額外的培訓。
   b. 除了學會認可外，醫生還應遵循治療標準和適當指南。醫生必須參與跟蹤和報告其質量結局。

制定關于NIVL患者治療和管理的共識文件所面臨的挑戰在于，支持特定治療策略的嚴謹數據匱乏。

研究需要側重于確定哪些患者從NIVL治療中獲益最大，以及確定治療成功的決定因素。一些回顧性數據表明，NIVL的血管內治療有益。然而，其他研究表明，一些患者在支架置入后沒有改善或臨床狀況惡化。47 比較藥物治療與血管內干預的研究很少。48–52 成功的決定因素不僅包括技術結局，還應包括生活質量指標。以患者為中心的結局至關重要，但關于哪種生活質量工具最能準確反映NIVL治療的臨床益處，尚未達成共識。53 術后抗凝藥物的選擇可能與再狹窄率無關，而最佳方案可能需要根據患者情況進行調整。43,54 同樣，需要通過探索導致再狹窄和需要干預的閾值來定義監測方案。

具體的研究問題，如干預閾值、術后最佳藥物治療策略和推薦的監測間隔，將為未來的指南文件提供信息。此外，需要進一步研究NIVL對高風險人群和代表性不足的少數族裔人群的影響，以優化臨床結局。最終，多學科學會認可對于指南共識的傳播至關重要。

對NIVL患者的全面評估需要掌握靜脈疾病方面的專業知識，還需要對其他可能導致患者癥狀的病因有所了解。鑒于當前靜脈領域的培訓不足，55,56 對治療NIVL的患者進行額外教育可能很有必要。醫生應遵循基于證據的指南.

參考文獻：Correction to: Consensus Statement on the Management of Nonthrombotic Iliac Vein Lesions From the VIVA Foundation, the American Venous Forum, and the American Vein and Lymphatic Society. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Sep;17(9):e000093. doi: 10.1161/HCV.0000000000000093 . Epub 2024 Aug 27. Erratum for: Circ Cardiovasc Interv. 2024 Aug;17(8):e014160. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014160. PMID: 39189881.

內容來源：星火介入醫學聲

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◆崔偉醫生 個人簡介 ◆

介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲2021、2022、2024年度“年度好大夫”稱號

• CSCO“35 under 35”優秀青年腫瘤醫生全國百強

• “健康中國2030”肝癌介入科普行動專家顧問團成員

• 《經皮膽道腔內射頻消融治療惡性膽道梗阻中國專家共識》執筆人

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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