來源：華醫網

近日，北京市醫保局發布《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格實施細則（試行）》，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”，年度內記分達12分將終止醫保支付資格。

北京市醫保局介紹，醫保基金是參保人員的“救命錢”。廣大醫務工作者是人民生命健康的守護者，也是醫保制度的維護者。醫務工作者手握處方“一支筆”，是維護醫保基金安全的重要力量。

《實施細則》建立了醫保支付資格管理制度，將醫保基金監管對象由定點醫藥機構延伸至醫務工作者，從醫保支付環節入手，對涉及醫保基金使用的相關人員實行“駕照式記分”。醫保部門將對違法或違反醫保服務協議的相關人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，根據行為性質和負有的責任程度等認定相關人員責任并記分。

記分標準如下：

涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1-3分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構違反醫保服務協議受到約談、暫停撥付（結算）醫保費用處理，該人員負有責任的；

（二）執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫療保障部門通報的；

（三）其他應記1—3分的情形。

涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）相關人員所在定點醫療機構違反醫保服務協議被不予支付或追回已支付的醫保費用，并給予違約通告或黃牌警示處理，該人員負有責任的；

（三）相關人員所在定點零售藥店受到不予支付或追回已支付的醫保費用處理，造成醫療保障基金較大損失或社會影響較大，該人員負有責任的；

（四）其他應記4—6分的情形。

涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：

（一）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；

（二）相關人員所在定點醫藥機構或科室（部門）違反醫保服務協議受到中止醫保協議或中止涉及醫療保障基金使用的醫藥服務處理，該人員負有責任的；

（三）其他應記7—9分的情形。

涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）因存在違法違規行為被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的，單次記12分；

（三）相關人員所在定點醫藥機構違反醫保服務協議受到解除醫保協議處理，該人員負有責任的；

（四）其他應記10—12分的情形。

《實施細則》明確，對違法或違反醫保服務協議的相關人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，根據行為性質和負有的責任程度等認定相關人員責任并記分。年度記分達到9分，未達12分的，暫停醫保支付資格1至6個月；年度記分累計12分的，終止醫保支付資格1年；單次記12分的，終止醫保支付資格3年。

值得注意的是，《實施細則》設計了修復機制，允許通過醫保政策和知識學習培訓；現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等方式減免最高3分，體現了“懲戒與教育結合”的理念。

醫保支付資格管理制度的建立是醫保管理向精細化延伸的標志性成果。對相關人員進行記分管理，旨在警示教育醫務工作者自覺遵守診療規范，主動約束手中的“一支筆”，規范診療服務、促進行業自律。醫保部門與定點醫藥機構和醫務工作者凝聚共識，在新形勢下共建、共治、共享，形成合力，進一步加強醫保基金監管。

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