4月18日，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦收到了首筆40萬元即時結(jié)算資金，從患者出院到費(fèi)用到賬，不到48小時。“過去需要按月結(jié)算，現(xiàn)在患者昨天出院，今天醫(yī)保資金就到賬。”宜昌市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦主任感慨道。

作為湖北省首批基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革試點城市，宜昌市醫(yī)保部門建立資金撥付“零延遲”、系統(tǒng)切換“零負(fù)擔(dān)”、違規(guī)費(fèi)用“零容忍”的“三零”機(jī)制，改革首月實現(xiàn)全市64家二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算全覆蓋，日均撥付醫(yī)保基金500萬元。

01

“雙重保障”制度，資金撥付“零延遲”

實行“預(yù)付金+周轉(zhuǎn)金”雙重保障，聯(lián)合財政部門按月及時撥付資金，同時配套設(shè)立2400萬元即時結(jié)算應(yīng)急周轉(zhuǎn)金池。協(xié)調(diào)支付銀行優(yōu)化完善撥付系統(tǒng)，精準(zhǔn)對接即時結(jié)算業(yè)務(wù)，實現(xiàn)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金“次日達(dá)”全貫通。“現(xiàn)在次日就能收到醫(yī)保基金，有效緩解了我們的資金周轉(zhuǎn)壓力，這一改革能讓醫(yī)院騰出更多精力投入到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上。”市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人表示。

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“無感切換”路徑，系統(tǒng)對接“零負(fù)擔(dān)”

堅持“系統(tǒng)支撐先行”，通過國家醫(yī)保信息平臺，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口體系，實現(xiàn)定點機(jī)構(gòu)與銀行無縫對接。改革實施過程中堅持“三個不”原則：不要求醫(yī)院改造系統(tǒng)、不增加工作流程、不產(chǎn)生改造成本。某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任評價：“真正做到了改革無感切換、服務(wù)有感提升。”

03

多維審核機(jī)制，違規(guī)費(fèi)用“零容忍”

加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，建立“智能審核+人工抽審+現(xiàn)場核查”機(jī)制，每月抽取2%病例開展人工審核。建立“審核-反饋-申訴-確認(rèn)-扣減”閉環(huán)流程，次月完成違規(guī)費(fèi)用審核扣款。通過多種方式互為補(bǔ)充，構(gòu)成事前預(yù)警、事中審核、事后監(jiān)管的立體化監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，實現(xiàn)基金撥付提速與風(fēng)險防控增效有機(jī)統(tǒng)一。

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 崔秀娟 何作為

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