編者按：中國(guó)醫(yī)療體制改革正駛?cè)肷钏畢^(qū)。這場(chǎng)以“價(jià)值醫(yī)療”為核心的改革浪潮，正在重新定義“保障”的邊界，它不僅重塑了14億人的健康服務(wù)版圖，更將商業(yè)健康險(xiǎn)推向了多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵位置——既是醫(yī)保的“補(bǔ)位者”，亦是醫(yī)療資源的“整合者”，更是創(chuàng)新支付與健康管理的“探路人”。

《未來(lái)保障談》欄目立足醫(yī)改與健康險(xiǎn)變革，通過(guò)對(duì)話商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域資深人士試圖厘清一些問(wèn)題：保險(xiǎn)如何借力特需醫(yī)療、創(chuàng)新藥械支付打開差異化服務(wù)空間？當(dāng)醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)療控費(fèi)，保險(xiǎn)能否通過(guò)數(shù)據(jù)共享與醫(yī)院共建“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式？在老齡化與慢病人數(shù)增多的背景下，保險(xiǎn)又如何從“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償者”向“健康管理者”轉(zhuǎn)型？保險(xiǎn)與醫(yī)療如何實(shí)現(xiàn)深度融合，以滿足居民未來(lái)保障的新需求？

2025年5月20日，三生制藥宣布與輝瑞達(dá)成一項(xiàng)總額高達(dá)60.5億美元的授權(quán)協(xié)議，創(chuàng)下了中國(guó)創(chuàng)新藥對(duì)外授權(quán)交易的新紀(jì)錄。

三生制藥及附屬子公司將向輝瑞獨(dú)家授予公司自主研發(fā)的PD-1（程序性細(xì)胞死亡蛋白-1）/VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）雙特異性抗體SSGJ-707在全球（不包括中國(guó)內(nèi)地）的開發(fā)、生產(chǎn)、商業(yè)化權(quán)利。

同一天，在一場(chǎng)匯聚醫(yī)保、商保、醫(yī)藥、醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者和企業(yè)高管的生態(tài)大會(huì)上，在醫(yī)藥領(lǐng)域深耕多年的鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官?gòu)埿澰谥罗o中提及了這一消息。

這筆交易，不僅在醫(yī)藥領(lǐng)域引起了廣泛的關(guān)注，也在資本市場(chǎng)掀起了醫(yī)藥板塊的狂歡。從另一個(gè)維度來(lái)看，中國(guó)創(chuàng)新藥企正從“仿制跟隨”逐步邁向“自主創(chuàng)新”和“全球領(lǐng)跑”。

當(dāng)一大批靶向藥、基因藥物正在加速走出實(shí)驗(yàn)室、走向市場(chǎng)，如何打通“最后一公里”，使其進(jìn)入尋常百姓家，成了醫(yī)藥行業(yè)的新難題。

在基本醫(yī)保“?；尽钡那疤嵯拢嘣闹Ц扼w系必不可少，其中，商業(yè)健康險(xiǎn)被寄予厚望，且仍有很大的發(fā)展空間。《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥銷售市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1620億元，同比增長(zhǎng)16%；其中，個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%，商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，僅占7.7%。

當(dāng)下，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)正走向進(jìn)一步的深度融合，鎂信健康正是其中的連接者。從首款產(chǎn)品肺癌創(chuàng)新藥金融分期，到特藥保險(xiǎn)探索，再到推出“一碼直付”，鎂信健康通過(guò)整合醫(yī)療、保險(xiǎn)和藥企資源，為用戶提供多元支付解決方案。

據(jù)張小棟介紹，過(guò)去8年中，鎂信健康已經(jīng)累計(jì)服務(wù)了4億張保單，這些保單持有人都有可能變成患者，商業(yè)保險(xiǎn)能做的，不僅僅是“支付”這么簡(jiǎn)單。

在他看來(lái)，當(dāng)商保不再僅是“支付工具”，而是深度融入醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)時(shí)，便能成為打通供需的“價(jià)值引擎”，有助于真正實(shí)現(xiàn)“患者可及、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、商業(yè)保險(xiǎn)可作為、生物制藥可創(chuàng)新”的共贏局面。

鎂信健康成立于2017年，由上藥控股孵化而生。彼時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以及醫(yī)藥電商創(chuàng)新正酣，商業(yè)健康險(xiǎn)也處于快速發(fā)展的上升階段，初次創(chuàng)業(yè)的張小棟發(fā)現(xiàn)了一個(gè)被人忽略的方向——支付，在醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯拢瑒?chuàng)新藥、特藥價(jià)格昂貴且需“自費(fèi)”，這像一堵墻橫亙?cè)谑袌?chǎng)和患者之間。張小棟企圖做一名“鏈接者”，打通患者、藥企以及保險(xiǎn)公司，讓好醫(yī)藥變得更加可及。

8年來(lái)，鎂信健康做了哪些探索，在保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療健康行業(yè)融合不斷深化的當(dāng)下，需要哪些基礎(chǔ)設(shè)施來(lái)使得雙方處于同一語(yǔ)境？帶著這些疑問(wèn)，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者與張小棟展開了對(duì)話。

【對(duì)話】

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：作為醫(yī)療支付領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)者，你創(chuàng)立鎂信健康的初心是什么？在多年來(lái)的產(chǎn)業(yè)實(shí)踐中，鎂信健康在保障先進(jìn)藥械可及與推動(dòng)支付創(chuàng)新等方面做出了哪些探索？

張小棟：我是在2017年開始創(chuàng)業(yè)，“讓患者用得起、用得上好藥”，這是我創(chuàng)立公司的初心，也是鎂信健康的使命。好藥的概念比較寬泛，除了藥品還有新的醫(yī)療器械和先進(jìn)的治療手段。

8年多來(lái)，創(chuàng)業(yè)的初心沒(méi)有變過(guò)。在這個(gè)過(guò)程中，中國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)生了很大的變化，創(chuàng)新藥的研發(fā)水平不斷提高，中國(guó)成了除美國(guó)外的另一個(gè)醫(yī)藥創(chuàng)新地。這一發(fā)展態(tài)勢(shì)為重大疾病診療帶來(lái)了突破性進(jìn)展：例如，肺癌等既往預(yù)后不良的惡性腫瘤現(xiàn)已具備多元化治療方案；乳腺癌患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶病生存；CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）等創(chuàng)新技術(shù)為惡性腫瘤患者帶來(lái)新的治療希望。但這種創(chuàng)新的成果在應(yīng)用上也面臨著挑戰(zhàn)，受限于基本醫(yī)保“?；尽钡亩ㄎ?，中國(guó)患者尤其是重大疾病和慢性病患者，長(zhǎng)期面臨高價(jià)創(chuàng)新藥械“用不起、用不上”的困境。鎂信健康致力于成為醫(yī)、藥、保險(xiǎn)行業(yè)的“修橋人”，用創(chuàng)新的保障方案，努力打通保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)之間的壁壘，為老百姓提供更全面、更優(yōu)質(zhì)、更可及的醫(yī)療保障服務(wù)。

鎂信健康成立后的第一款產(chǎn)品是跟藥企合作做的肺癌創(chuàng)新藥金融分期。在純自費(fèi)的情況下，該藥品一年療程花費(fèi)超過(guò)60萬(wàn)元，分期服務(wù)讓原本5萬(wàn)多元的月度支出降至1萬(wàn)元。2019年我們與保險(xiǎn)公司合作了一款特藥保險(xiǎn)，率先開啟了商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械保障的先河。經(jīng)過(guò)近幾年的發(fā)展，特藥保障責(zé)任已經(jīng)成為醫(yī)療險(xiǎn)的標(biāo)配。近年來(lái)，我們高度關(guān)注帶病人群、老年群體的保障問(wèn)題，又不斷與保險(xiǎn)公司合作創(chuàng)新產(chǎn)品，構(gòu)建起“醫(yī)保+商保+其他”等多元化支付方式。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：鎂信健康提出“醫(yī)療創(chuàng)新支付服務(wù)”的理念是出于哪種考量，連接了哪些資源，又是如何做到的？

張小棟：在醫(yī)保“?；尽钡谋尘爸?，臨床價(jià)值高的創(chuàng)新藥是最需要商保等其他支付方式支持的領(lǐng)域之一。目前的情況是，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，商業(yè)健康險(xiǎn)的支付占比未達(dá)到理想水平。

隨著DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（病種分值付費(fèi)）醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)，疊加藥品集采常態(tài)化的影響，公立醫(yī)院體系內(nèi)原研藥供給逐步縮減，患者“就醫(yī)自主權(quán)”與“院外用藥保障”需求激增。我們必須串聯(lián)起藥企、保險(xiǎn)公司等大健康產(chǎn)業(yè)鏈各方，通過(guò)構(gòu)建“醫(yī)保+商保+其他”等多樣化的支付方式，為患者的醫(yī)療費(fèi)用支出減負(fù)。

對(duì)于藥企而言，過(guò)去的發(fā)展核心是如何把新藥研發(fā)出來(lái)，未來(lái)的發(fā)展中，創(chuàng)新藥企還需要考慮多元化支付鏈條對(duì)藥品商業(yè)化的影響。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥企業(yè)更熟悉和醫(yī)保局打交道，與未來(lái)可能承擔(dān)更多支付比例的商業(yè)保險(xiǎn)公司合作有限，在新藥商業(yè)化過(guò)程中與商業(yè)保險(xiǎn)公司的鏈接是個(gè)難題；而對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，同樣如此，保險(xiǎn)公司需要搞清楚將一個(gè)新藥納入保障范圍后會(huì)對(duì)產(chǎn)品精算和理賠率帶來(lái)多大影響。中國(guó)的藥企有兩三百家，保險(xiǎn)公司也有近兩百家，他們不可能實(shí)現(xiàn)一對(duì)一的溝通，而是需要一個(gè)中間橋梁，這是鎂信健康一直在做的事。

過(guò)去8年時(shí)間里，鎂信健康鏈接產(chǎn)業(yè)中的生態(tài)伙伴，累計(jì)為4億人次提供保險(xiǎn)保障服務(wù)，累計(jì)服務(wù)近1000萬(wàn)患者，累計(jì)為患者節(jié)省了45億元醫(yī)療支出。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：支付方式的變化是如何影響創(chuàng)新藥研發(fā)的？如何更好地促進(jìn)醫(yī)藥和保險(xiǎn)領(lǐng)域的深度融合？

張小棟：不少藥企還在研發(fā)過(guò)程中就開始思考后續(xù)的支付路徑了，即藥品上市后，是進(jìn)醫(yī)保還是進(jìn)入到商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍。以CAR-T治療技術(shù)為例，隨著該療法被逐步納入惠民保及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，其臨床可及性得到顯著提升。這一支付保障機(jī)制的完善，進(jìn)一步激發(fā)了國(guó)內(nèi)CAR-T療法的研發(fā)熱情。截至目前，我國(guó)已有6家具備CAR-T療法商業(yè)化供給能力的生物醫(yī)藥企業(yè)。

對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)而言，現(xiàn)在都處于一個(gè)需求未被滿足的時(shí)期。老百姓對(duì)于創(chuàng)新藥械可及性與可支付性的醫(yī)療需求升級(jí)正推動(dòng)著兩大產(chǎn)業(yè)的協(xié)同創(chuàng)新。目前需要解決的核心問(wèn)題是，需要建立便利雙方深入融合的新基建以及可以滿足多元化支付的新基建，包括：解決患者看病所需的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)生資源網(wǎng)絡(luò)；保障先進(jìn)藥械供應(yīng)穩(wěn)定性與可及性的藥品供應(yīng)鏈體系；減輕患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的多元化支付手段以及整合式、標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的商保服務(wù)。這些“好醫(yī)好藥好支付好服務(wù)”的行業(yè)共享型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)可以幫助各參與方高效協(xié)作，降低重復(fù)建設(shè)和溝通成本，從而推動(dòng)整個(gè)生態(tài)的健康發(fā)展。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械的支付中未達(dá)到理想的水平，是否意味著商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展?jié)B透率不足？該如何突破這一發(fā)展瓶頸？

張小棟：當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，的確存在保障不全面、服務(wù)水平有待升級(jí)以及覆蓋人群不夠廣泛等問(wèn)題。商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展?jié)B透率不足受幾個(gè)因素影響：

一是人群覆蓋不足。傳統(tǒng)的健康險(xiǎn)目前還主要聚焦在健康體，對(duì)于老年群體、帶病人群的產(chǎn)品供給還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，嚴(yán)苛的承保條件往往將最迫切需要獲得保障的這些人拒之門外。二是藥品覆蓋不足。商業(yè)保險(xiǎn)目錄多依附于醫(yī)保目錄，醫(yī)保目錄外的藥品和器械保障力度相對(duì)不足，同時(shí)也缺乏針對(duì)高值創(chuàng)新藥械的獨(dú)立遴選機(jī)制，導(dǎo)致用戶在選擇特定治療手段和藥物時(shí)，常需自行承擔(dān)高額費(fèi)用。三是支付能力受限。傳統(tǒng)商保產(chǎn)品定價(jià)邏輯難以支撐創(chuàng)新藥的高成本，導(dǎo)致患者自付比例居高不下。四是風(fēng)險(xiǎn)管控薄弱。缺乏精準(zhǔn)的賠付率監(jiān)測(cè)體系，保險(xiǎn)公司對(duì)高值創(chuàng)新藥械濫用風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)乏力。五是健康險(xiǎn)與醫(yī)藥行業(yè)脫節(jié)。尚未形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、共付的創(chuàng)新支付模式，導(dǎo)致患者難以獲取前沿療法、藥企創(chuàng)新動(dòng)力受挫，保險(xiǎn)公司則面臨賠付壓力與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力下降的雙重困境。五是商保理賠服務(wù)體驗(yàn)與用戶預(yù)期仍有差距。在傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)“先看病 后理賠”的模式下，患者需要先行墊付后才能找保險(xiǎn)公司理賠，理賠流程復(fù)雜、材料煩瑣、等待時(shí)間較長(zhǎng)，一定程度上也削弱了部分民眾的參保意愿。

在政策指引和保險(xiǎn)用戶需求升級(jí)的大背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)搶抓機(jī)遇，需進(jìn)一步加大創(chuàng)新力度，升級(jí)三大核心基礎(chǔ)能力，以滿足其更多元化、個(gè)性化的保障需求：一是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給，從簡(jiǎn)單的服務(wù)體驗(yàn)向提升醫(yī)療質(zhì)量升級(jí)，需要以患者為中心、以治療效果為導(dǎo)向，建設(shè)行業(yè)級(jí)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床專家提供更全面、更便捷以及更精準(zhǔn)的治療路徑支持，為保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與報(bào)銷理賠提供依據(jù)；二是先進(jìn)藥械的供給，從單純的保障責(zé)任覆蓋向用藥全程服務(wù)升級(jí)，全面提升先進(jìn)藥械的可及性與可負(fù)擔(dān)性；三是提升科技支付與風(fēng)控的能力，要依托科技賦能，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)能力的同時(shí)持續(xù)提升理賠效率、用戶體驗(yàn)和服務(wù)黏性。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：在生態(tài)大會(huì)上，鎂信健康對(duì)“一碼直付”進(jìn)行了升級(jí)，為何花大力氣做這件事？

張小棟：商業(yè)保險(xiǎn)及時(shí)理賠，有助于解決患者墊資壓力大、理賠流程復(fù)雜等問(wèn)題。傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)理賠模式下，患者需要自行去醫(yī)院就醫(yī)，墊付醫(yī)療費(fèi)用后再拿著一堆醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、檢查報(bào)告上傳系統(tǒng)，然后經(jīng)過(guò)數(shù)十天甚至數(shù)月的等待才能拿到理賠款。從保單到理賠，用戶經(jīng)歷了非常遠(yuǎn)的路程，事實(shí)上，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療險(xiǎn)支付第一站不是被攔在了出院時(shí)能否理賠環(huán)節(jié)，而是患者入院時(shí)第一張押金通知單上。

以CAR-T為例，120萬(wàn)元一針的價(jià)格，即便是現(xiàn)在已經(jīng)納入惠民?；蛘哚t(yī)療險(xiǎn)中，患者在正式進(jìn)入制備環(huán)節(jié)之前還是需要先自行墊付幾十萬(wàn)元，這對(duì)普通家庭來(lái)說(shuō)仍然是一筆不小的費(fèi)用。在目前的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中，只有投保了高端醫(yī)療險(xiǎn)的用戶才能在特需部、國(guó)際醫(yī)療部享受真正的先醫(yī)后付、抬腳就走的服務(wù)，如何讓更多的普通用戶在去公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)也享受到醫(yī)療險(xiǎn)的這種服務(wù)，讓患者享受到更便捷的保險(xiǎn)理賠服務(wù)，這催生了“一碼直付”的誕生和升級(jí)。

2024年2月，鎂信健康率先上線了一碼直付，可以實(shí)現(xiàn)門診、住院、藥房等多場(chǎng)景商保直付。用戶在醫(yī)療場(chǎng)景中，刷完醫(yī)保碼之后可以直接使用一碼直付的二維碼進(jìn)行結(jié)算，無(wú)需墊付。在今年的升級(jí)中，“一碼直付”進(jìn)一步搭建了保單額度可查詢、流程進(jìn)度可追蹤的用戶服務(wù)系統(tǒng)。多元支付專區(qū)不僅聚合了醫(yī)保外的多種支付方案，還升級(jí)推出了跨支付方案的“組合支付”功能，支持用戶就高值藥品選擇多種支付方案同步理賠結(jié)算。

其實(shí)，醫(yī)療健康生態(tài)的搭建不僅僅是簡(jiǎn)單的支付問(wèn)題，更是涉及患者的診斷、治療、用藥、康復(fù)的過(guò)程，也涉及藥品供應(yīng)保障網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)生的問(wèn)診和處方，是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程。隨著人們健康理念的升級(jí)，以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療健康的需求已經(jīng)從“醫(yī)療”向“健康”延伸，健康管理、健康生活、疾病預(yù)防和康復(fù)護(hù)理等服務(wù)越來(lái)越走進(jìn)人們的生活。

（作者 姜鑫）

免責(zé)聲明：本文觀點(diǎn)僅代表作者本人，供參考、交流，不構(gòu)成任何建議。

姜鑫

金融市場(chǎng)新聞中心資深記者，關(guān)注保險(xiǎn)行業(yè)、證券、新三板、上市公司相關(guān)領(lǐng)域，擅長(zhǎng)深度報(bào)道、人物報(bào)道。