自5月份開始，漳州門診特殊病種患者就醫更靈活，報銷待遇獲得優化提升。日前，市醫保局、市衛健委、市財政局聯合出臺《關于進一步完善我市基本醫療保險門診特殊病種政策的通知》，規范我市門診特殊病種定點醫療機構管理，優化門診特殊病種報銷等待遇，進一步方便群眾就醫、減輕患者負擔。

亮點一：就醫選擇更自由

過去，患者辦理門診特殊病種后，只能選擇2—3家定點醫院就診。新政實施后，參保患者可根據實際需求，在辦理門診特殊病種后，自行選擇市內任何一家已納入門診特殊病種管理的定點醫療機構或市外已開通門診特殊病種全國聯網的定點醫院就診，并享受相關醫保報銷待遇。

亮點二：起付標準更合理

新政調整了門診特殊病種的起付標準計算方式。由過去“年度內按所選的最高級別醫院計算起付標準”調整為現在“根據就診時定點醫療機構級別計算起付標準，年度內在更高級別醫療機構就診的，起付標準按就診醫療機構級別予以補足”。

例如：我市城鄉居民醫保參保人張三，腦卒中及后遺癥特殊病種登記在漳州市醫院（三級，起付標準800元）和新橋街道社區衛生服務中心（一級，起付標準50元）。根據原政策，即使張三全年均在新橋街道社區衛生服務中心就醫，門診特殊病種起付標準仍按所選的最高級別醫院800元計算；新政策執行后，張三首次門診就醫在新橋街道社區衛生服務中心，則起付標準僅為50元。如果張三當年度不前往上級醫院就醫，則全年門診特殊病種起付標準僅為50元。如果張三需要到上級醫院就醫取藥，假設到漳州市人民醫院（二級，起付標準400元）就診該門診特殊病種，則需要補足起付標準的差額部分（400元-50元），即350元。

亮點三：報銷比例更優化

新政優化了門診特殊病種城鄉居民醫保支付比例：市內一級（含未定級）定點醫療機構報銷比例提高至80%；市內二級定點醫療機構保持75%；市內三級定點醫療機構調整為70%（惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、血友病仍保持為75%）；市外定點醫療機構調整為65%。由于門診特殊病種大多數屬于病情較為穩定的慢病，患病群眾需要就近長期取藥，因此，醫保部門制定差異化的報銷比例，進一步提高基層報銷比例，有利于參保群眾在基層醫療機構就診取藥時獲得更高的醫保報銷待遇。

亮點四：病種認定更規范

新政明確了34種門診特殊病種的認定標準和醫師資質要求。如，以往政策規定，高血壓、糖尿病原則上應由二級及以上或一級公立定點醫療機構副主任及以上醫師，或5年及以上主治醫師診斷；現在新政規定，高血壓、糖尿病應由基本醫療保險經辦機構確認的基層及以上醫療機構的主治及以上醫師診斷。

該新政自2025年5月1日起執行

5月1日前已登記門診特殊病種資格的

無需重新認定和登記

一、什么是門診特殊病種待遇認定？

門診特殊病種待遇認定是醫保部門為減輕部分患有慢病（如高血壓、糖尿病），需要長期門診治療的參保人員經濟負擔而實行的一項門診報銷政策，是普通門診和住院治療之外的另一類報銷政策。門診特殊病種待遇認定之后，參保人員在相應疾病的診治過程中發生的藥品、診療等相關費用由基本醫保基金按規定進行支付。

二、辦理門診特殊病種待遇認定有什么好處？

由于門診特殊病種待遇相對普通門診待遇更高，因此，登記辦理門診特殊病種一定程度上可以減少慢病患者長期治療花費，減輕就醫負擔。

三、如何辦理門診特殊病種？

參保人可通過線上、線下多種方式辦理門診特殊病種。

1.線上辦理。參保人可通過“福建醫療保障”微信小程序、閩政通App線上申請。

以閩政通App為例，登錄閩政通App，點擊“醫保服務”—“門診慢特病病種申請”（如下圖所示），根據提示填寫信息，上傳由符合資質的醫師開具、醫院蓋章確認的《門診慢特病病種待遇認定申請表》后點擊保存，醫保部門收到申請信息后2個工作日內進行審核，通過后即可生效。

2.智能辦。在線上辦理的基礎上，市醫保局針對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病門診化療和放療三個門診特殊病種，開通“智能辦”。患者在省內醫院住院或門診就診時，醫院上傳ICD診斷編碼后，醫保系統在接收到醫院傳輸的診斷編碼次日，會與觸發編碼匹配，符合條件的，將通過閩政通App、“福建醫療保障”微信小程序等觸發提醒，參保人無需填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》即可自動完成門診特殊病種待遇認定。

辦理流程

參保人打開閩政通App或“福建醫療保障”微信小程序，點擊“門診特殊病種申請”，符合條件的，系統自動彈出提醒，在提醒頁選擇“即申即享”的立即生效

選擇“按傳統方式申請”的，點擊“去申報”

“確認申報”，無需提交材料立即生效

3.線下辦理。參保人可持經符合資質的醫師開具并簽名、醫院確認蓋章的《門診慢特病病種待遇認定申請表》在我市定點醫療機構醫保服務站或醫保服務窗口現場辦理，當場辦結。

通過以上方式辦理成功后，參保人可根據病情需要，選擇在我市已納入門診特殊病種管理的定點醫院或市外已開通門診特殊病種全國聯網的定點醫療機構就診結算，不受就診醫院數量限制。

目前，我市34種門診特殊病種如下所示，其中，兒童先天性心臟病、學生意外傷害、兒童康復治療、地中海貧血、塵肺病屬于城鄉居民醫保單列病種。

來源：閩南日報 記者 邱丹燕 通訊員 林芳芳 采寫提供

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