近日，27歲的付某在三亞被不明生物咬傷身亡，引發(fā)廣泛關(guān)注。

6月6日，三亞市衛(wèi)生健康委發(fā)布通報稱，醫(yī)院對付某采取了輸注抗蛇毒血清等治療措施。同日上午，付某的表弟在微博發(fā)布死亡診斷，顯示付某“右足第二趾為咬傷（神經(jīng)毒蛇）”。

世界衛(wèi)生組織已將毒蛇咬傷列為應(yīng)高度重視的被忽視熱帶病之一。中國每年4—10月是蛇的活躍期，據(jù)不完全統(tǒng)計，全國每年發(fā)生25萬—28萬例毒蛇咬傷事件，蛇傷患者的致殘率高達35.18％。多位受訪專家指出，抗蛇毒血清儲備不足且未能及時足量使用、院前處理延遲、初期處理方法不當和基層醫(yī)生的處理能力不足，是毒蛇咬傷致死、致殘的主要因素。

銀環(huán)蛇。本文圖/視覺中國

兩小時內(nèi)就診率不足四成

根據(jù)三亞市衛(wèi)生健康委通報，付某從被不明生物咬傷到去世，只有不到五個小時。

通報顯示，付某與男友步行回酒店途中右腳腳趾被不明生物咬傷，在酒店沖洗后，二人于6月2日1時許到達三亞中心醫(yī)院急診科。醫(yī)院監(jiān)控錄像和病歷顯示，患者自述被不明生物咬傷后惡心嘔吐、右下肢麻木1小時，未提及被蛇咬傷。根據(jù)患者自述病史以及體征，接診醫(yī)生以不明生物咬傷給予對癥治療。

3時24分，患者出現(xiàn)舌部麻木等癥狀。3時35分，醫(yī)護人員將患者轉(zhuǎn)送至搶救室監(jiān)護，經(jīng)專家會診后，懷疑毒蛇咬傷。4時06分，三亞中心醫(yī)院聯(lián)系并安排救護車轉(zhuǎn)送到有儲備抗蛇毒血清的定點救治機構(gòu)某戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院就診。4時28分，患者到達該戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院，醫(yī)院采取了補液、升壓、輸注抗蛇毒血清等治療措施。半小時后，患者出現(xiàn)心跳、呼吸驟停。后經(jīng)全力搶救無效，臨床宣布死亡。

2024年6月19日,陜西省人民醫(yī)院急診外科醫(yī)生電腦上的病例。

截至發(fā)稿，三亞市衛(wèi)生健康委還未發(fā)布付某的確切死因。付某家屬認為，醫(yī)院的處置不當，導(dǎo)致付某錯過了最佳搶救時間。據(jù)2024年《中國蛇傷救治指南》（以下簡稱《指南》），蛇咬傷是一種時間緊迫性的急癥，抗蛇毒血清與蛇毒結(jié)合而發(fā)揮抗毒作用，啟用時間早晚與預(yù)后直接相關(guān)，需要縮短從毒蛇咬傷到開始使用抗蛇毒血清的時間。

就診的延誤是導(dǎo)致蛇咬傷致殘、致死的關(guān)鍵因素。海南醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院教授、《指南》執(zhí)筆者顏時姣告訴《中國新聞周刊》，相關(guān)研究顯示，在蛇咬傷發(fā)生后2小時內(nèi)使用抗蛇毒血清的治療效果最佳，但是現(xiàn)有區(qū)域流行病學調(diào)查表明，2小時內(nèi)到達醫(yī)療機構(gòu)就診的患者不足四成，“居民蛇咬傷知識的缺乏是就診延誤的重要原因之一”。

在中國，蛇咬傷多發(fā)生于農(nóng)村偏遠地區(qū)，特別是長江以南，受傷人群以農(nóng)民為主。每年4—10月為蛇咬傷高發(fā)期，7—9月達到峰值，傷口多見于肢體，其中下肢明顯多于上肢。“農(nóng)藥中毒都知道要抓緊去醫(yī)院催吐和注射解毒劑，被狗咬傷都知道要打狂犬疫苗，但是超過三成的居民沒有聽說過抗蛇毒血清，更不知道被蛇咬傷后要去醫(yī)院注射血清。”顏時姣介紹，許多村民依賴傳統(tǒng)療法，或者使用民間藥草和偏方，導(dǎo)致病情延誤，并造成二次傷害。

“對于蛇咬傷患者，重中之重是盡快送醫(yī)。”廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科主任、《指南》執(zhí)筆者王威接受《中國新聞周刊》采訪時表示，臨床上超過六成蛇咬傷患者并沒有看到蛇，僅憑咬痕也無法準確判斷是否為毒蛇咬傷，是否中毒需由醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷，傷者一旦出現(xiàn)紅腫、疼痛、持續(xù)出血、呼吸困難等典型癥狀，應(yīng)立即前往醫(yī)院接受救治。

根據(jù)對人體的毒性效應(yīng)，臨床上蛇毒分為三類：神經(jīng)毒、血液毒和細胞毒。每種蛇毒引起的中毒反應(yīng)也不一樣。王威指出，神經(jīng)毒可迅速導(dǎo)致呼吸停止，傷者應(yīng)第一時間前往最近的醫(yī)療機構(gòu)，而非舍近求遠尋找儲備抗蛇毒血清的醫(yī)院。

“保住呼吸、保住生命是最關(guān)鍵的。”他說，即便醫(yī)療機構(gòu)未儲備血清，也可先對傷者進行評估和對癥處理，并通過轉(zhuǎn)診機制將患者送往具備血清的醫(yī)院，只要在途中維持呼吸功能，抵達醫(yī)院后再使用血清，依然有較高的救治成功率。

到達醫(yī)院前的院前急救是蛇咬傷救治流程的環(huán)節(jié)之一。《指南》建議，首先安撫傷者情緒，保持其鎮(zhèn)定，隨后摘除傷肢上的戒指、手鐲等飾物，將傷者安置于坐位或斜靠位，并使傷肢低于心臟水平，以減緩毒液擴散。

“對傷者而言，最切實有效的辦法是包扎。”王威介紹，蛇咬傷后，傷者應(yīng)避免采用燒灼、切開傷口放血、吸吮等行為，這些行為不能有效排毒，反而可能帶來潛在傷害，甚至延誤救治時機。他建議，傷口尚未明顯腫脹前，可在傷口近心端適當綁扎，減緩毒液進入血液循環(huán)的速度，“草繩、皮帶或繩子均可，力度適宜即可”。同時，傷者應(yīng)避免奔跑等加速血液循環(huán)的行為，及時撥打急救電話，說明所處位置，盡可能協(xié)助急救人員快速抵達現(xiàn)場。

王威介紹，所謂“黃金救治時間”因蛇種和毒性不同而異，原則上越早治療越好。被眼鏡王蛇咬傷后，最快5至15分鐘內(nèi)就可能引發(fā)呼吸停止，最長不超過兩個半小時；而銀環(huán)蛇的毒性反應(yīng)相對緩慢，呼吸困難可延后至6—8小時。“通常被咬傷后4小時內(nèi)，是最佳注射抗蛇毒血清的上限時間，一旦超過這一時間，并發(fā)癥風險將明顯上升。”王威說。

王威提醒，多數(shù)情況下，蛇咬傷并非蛇主動攻擊，而是因人類踩踏或驚擾，出于防御本能而傷人。近年來，隨著野生動物保護加強、城市綠化改善，毒蛇的活動范圍不斷擴展，部分城市公園、綠地，甚至居民小區(qū)也可能出現(xiàn)蛇類蹤跡，在此類環(huán)境中散步也存在被蛇咬傷的風險，應(yīng)引起社會廣泛關(guān)注。

《指南》建議，穿越草叢、樹林或已知蛇類活動區(qū)域時，應(yīng)穿著長褲和高筒靴，增強防護。遇到蛇時應(yīng)避免接近或試圖驅(qū)趕，以免激怒蛇類引發(fā)攻擊。如果被蛇咬傷，可以盡量記住蛇的外形特征，如體形、頭部形狀、花紋和顏色，或者拍照留存，供醫(yī)療識別參考，在對身體不帶來潛在傷害、不延誤的原則下，盡快前往醫(yī)療機構(gòu)就診。

基層防線能否守住？

基層醫(yī)院應(yīng)是蛇咬傷治療的“第一站”，但多項研究指出，對于蛇咬傷的處理，基層醫(yī)療機構(gòu)并未形成規(guī)范化的認識。

目前，縣鎮(zhèn)級醫(yī)院的急診科醫(yī)生多為輪轉(zhuǎn)制，缺乏系統(tǒng)的蛇傷救治培訓。王威認為，醫(yī)學教材中關(guān)于蛇咬傷診治的內(nèi)容較為陳舊，而且，由于蛇咬傷整體發(fā)病率不高，過去在醫(yī)學生的培養(yǎng)中，該部分內(nèi)容往往被歸為選修課，甚至需依靠學生自學。近年來，國內(nèi)已在急診醫(yī)學本科教育中設(shè)立更規(guī)范的蛇咬傷教學模塊，不過相關(guān)學生尚未正式走上臨床崗位。

前期的蛇咬傷流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，蛇咬傷的首診科室只有35％是在急診科，而65％的患者流轉(zhuǎn)在包括整形美容科、外科、腎內(nèi)科、燒傷皮膚科、中醫(yī)科在內(nèi)的諸多科室，不同科室對蛇咬傷的疾病認知和對抗蛇毒血清的認識與使用也存在差異。

一位不愿意具名的參與《指南》制定工作的專家告訴《中國新聞周刊》，國內(nèi)外在臨床上早就形成了共識：對于嚴重中毒者，蛇毒在體內(nèi)造成的風險遠大于抗蛇毒血清引起的過敏反應(yīng)，而且成人和兒童的血清用量沒有差別。但很多處置蛇咬傷患者的首診醫(yī)生并不清楚這些基本共識，不敢及時、足量使用抗蛇毒血清，導(dǎo)致治療延誤。“急診科能不能守得住、患者去不去急診科就診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有沒有搶救室，這都是蛇咬傷的基層防線能不能守得住的關(guān)鍵問題。”

王威介紹，目前臨床對蛇咬傷的識別，主要依賴患者對蛇的形態(tài)描述，以及病人的臨床表現(xiàn)。例如，被眼鏡蛇咬傷后半小時至一小時，傷口處皮膚可能出現(xiàn)明顯的發(fā)黑壞死，這是較為典型的細胞毒表現(xiàn)；血液毒則會導(dǎo)致明顯的肢體腫脹和劇烈疼痛，2—4小時內(nèi)可能出現(xiàn)凝血障礙和持續(xù)出血，凝血功能檢測表現(xiàn)嚴重異常；被神經(jīng)毒類蛇咬傷后會引發(fā)肌肉麻痹，局部無紅、腫、痛、出血，或最初僅有輕微的痛、腫和麻癢感，牙痕小且不滲液。“對不明蛇咬傷不必過分強調(diào)明確蛇的特征或蛇種，可根據(jù)中毒綜合征綜合判斷和及時處理。”王威說。

“目前，診斷蛇咬傷仍缺乏可行的蛇毒檢測實驗方法。”王威介紹，不少傷者病史不清、癥狀復(fù)雜，加之毒蛇咬傷的病理變化具有一定滯后性，臨床表現(xiàn)往往難以立即判定。如果患者同時患有感冒等疾病，也可能出現(xiàn)全身乏力、肌肉酸痛等癥狀，會影響醫(yī)生判斷。

王威參與的一項研究發(fā)現(xiàn)，1974年—2023年，縣鎮(zhèn)級醫(yī)院不明蛇傷發(fā)生數(shù)量多且占比高，他認為這反映出基層醫(yī)療機構(gòu)在蛇傷識別與診療方面仍存在知識和經(jīng)驗的不足，一些醫(yī)生如果無法準確識別毒蛇種類，常以“不明蛇傷”記錄。

事實上，直到《2018年中國蛇傷救治專家共識》出臺，中國國內(nèi)對于蛇咬傷的診療才有了一個可以參考的規(guī)范。“建立規(guī)范的蛇毒診療體系仍任重道遠。”王威介紹，2018年之前，許多地區(qū)缺乏系統(tǒng)性的蛇毒救治指導(dǎo)。盡管近年來相關(guān)政策陸續(xù)出臺，各地救治水平有所提升，但不是所有接診醫(yī)生都具備處理蛇毒傷的專業(yè)能力。

“現(xiàn)在全國急診系統(tǒng)有很多微信群，一旦有需要，群內(nèi)的醫(yī)生會及時響應(yīng)。”王威介紹，蛇傷診治在很大程度上依賴臨床經(jīng)驗。如果有的醫(yī)生對蛇傷的經(jīng)驗不足，提供詳細的癥狀描述、傷口照片，甚至蛇的圖片，群內(nèi)具備經(jīng)驗的醫(yī)生便可據(jù)此判斷蛇種和毒性，提出可行的處置建議。

與抗蛇毒血清的距離

我們距離抗蛇毒血清有多遠？通過“賽倫100蛇傷防治”微信小程序，可以查詢附近儲備抗蛇毒血清的醫(yī)院，并導(dǎo)航前往就近的救治點。

世界衛(wèi)生組織指出，抗蛇毒血清是目前治療毒蛇咬傷的唯一切實有效的藥物，且需遵守早期、聯(lián)合和足量的原則，以確保治療效果。中國國內(nèi)的抗蛇毒血清共有四種：抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清，均由賽倫生物生產(chǎn)，這是國內(nèi)唯一一家供給抗蛇毒血清的企業(yè)。《指南》中稱，被同種毒素類型的蛇咬傷，可以選擇同種抗蛇毒血清，若被還沒有特異性血清的毒蛇咬傷，也可以聯(lián)合使用同類或相似毒性的血清。

付某被咬傷的三亞，屬于海南省內(nèi)抗蛇毒血清儲備相對充足的地區(qū)。2025年1月發(fā)表于《國際公共衛(wèi)生雜志》的一項研究顯示，海南省共有25家醫(yī)院儲備抗蛇毒血清，資源主要集中在海口和三亞兩市，中部地區(qū)則相對匱乏。賽倫生物在招股書中披露，2020年海南省人均抗蛇毒血清保有量為1.32支/萬人，超過了同屬于華南地區(qū)而且蛇傷發(fā)生程度相同的廣東省和廣西壯族自治區(qū)。全國范圍來看，湖南、江西、浙江等蛇傷高發(fā)省份，歷年人均抗蛇毒血清保有量均超過1支/萬人。

在不少地區(qū)，抗蛇毒血清仍存在配備不足、使用不規(guī)范等問題。王威分析，抗蛇毒血清儲備不足，與其價格較高及儲存條件嚴格有關(guān)。目前，單支抗蛇毒血清價格在1000至2500元，需冷藏于2℃—8℃的環(huán)境中，多數(shù)醫(yī)院會根據(jù)當?shù)厣邆l(fā)生情況靈活儲備和補充血清。“目前，并無硬性規(guī)定要求每家醫(yī)院必須配備血清。”他指出，如果多年未接診過蛇傷病例，醫(yī)院通常不會專門儲備血清。

中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會主任委員呂傳柱等人在一篇發(fā)表于2024年的論文中指出，中國尚無指南可明確指導(dǎo)抗蛇毒血清的臨床用藥原則，大部分的蛇傷患者僅使用單種單支血清，且未建立血清使用時間軸。而且，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)未配備抗蛇毒血清，有的縣醫(yī)院僅有一種抗蛇毒血清，難以滿足基本的急救需求。有時候，需要緊急進行跨市甚至跨省的抗蛇毒血清調(diào)運，這也嚴重延誤了蛇咬傷救治的最佳時機。

不低的價格，也在一定程度上限制了抗蛇毒血清在臨床中的使用。湖北某三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師李小軍向《中國新聞周刊》回憶，他曾接診過一名被五步蛇咬傷的患者，用了草藥偏方后，聽鄰居說不注射血清可能會沒命，才來到醫(yī)院。由于對抗蛇毒血清的價格有所顧慮，他未聽從醫(yī)生建議立即注射血清，而是在醫(yī)院急診區(qū)停留了一天一夜后才離開。“他這么做，是想著等情況惡化再使用血清。我和同事每十幾分鐘就去觀察他的情況，也做了抽血檢測，盡管當時生命體征平穩(wěn)，但他回去后的恢復(fù)情況我們并不清楚。”李小軍說。

中國的四種抗蛇毒血清均被納入《國家基本藥物目錄》和醫(yī)保甲類目錄。按照現(xiàn)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式，蛇咬傷與鼠咬、蜂蜇等其他類型的中毒被歸類到一組進行醫(yī)保支付。

王威介紹，蛇咬傷治療的費用遠高于同組內(nèi)的其他中毒類型，但按照相同的標準進行支付。“例如，抗蛇毒血清用藥花費4000—5000元，醫(yī)保只能支付3000元”，醫(yī)院在使用血清時是會虧錢的。這在客觀上會造成部分蛇咬傷患者減少血清用量，甚至放棄使用血清，這對治療而言無疑是不利的。他希望對中毒類疾病應(yīng)進行更精細的分型管理，避免醫(yī)保支付標準影響抗蛇毒血清的使用。

被嚴重低估的熱帶病

“從公共衛(wèi)生角度來看，目前蛇咬傷的嚴重程度還沒有被充分認識。”顏時姣介紹，全球范圍內(nèi)，蛇咬傷屬于發(fā)病率較低的疾病，而越是缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的人群，受到蛇咬傷的影響越大。這種信息鴻溝和醫(yī)療資源差異下，世界衛(wèi)生組織已提出到2030年將蛇咬傷致殘率和病死率減半的目標。

2023年5月，在中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會全國急診醫(yī)學學術(shù)年會上，呂傳柱課題組發(fā)布《全國蛇咬傷流行病學白皮書》。該白皮書顯示，有蛇咬傷經(jīng)歷的人遺留后遺癥占比達55.47％，殘疾（截肢）占比達35.18％。顏時姣全程參與該白皮書的調(diào)研工作。她介紹，目前，中國缺乏疾病的流行病學監(jiān)測和報告體系，蛇咬傷的發(fā)病率被低估，“世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球以及東南亞蛇傷防治指南中，中國大陸的流行病學數(shù)據(jù)一直是空白”。

與此同時，蛇咬傷患者的生存質(zhì)量下降與衛(wèi)生經(jīng)濟負擔，長期以來也未受到足夠重視。據(jù)統(tǒng)計，蛇咬傷患者中超過七成為青壯年，病死率約為5％。王威觀察到，許多蛇咬傷患者都從事農(nóng)林牧漁工作，是家庭的主要勞動力和經(jīng)濟支柱，其治療和康復(fù)過程中的衛(wèi)生負擔應(yīng)當引起更廣泛的關(guān)注。

顏時姣認為，從治愈率、病死率和致殘率等傳統(tǒng)治療指標出發(fā)，還不足以全面評估蛇咬傷的治療效果。蛇咬傷作為原發(fā)疾病，一定比例的患者會存在后遺癥，如慢性腎衰、肢體壞死和各種心理疾病。前期調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國蛇咬傷患者的心理健康問題發(fā)生率已超過45％，遠高于全球報告的8％—40％的水平。她認為，如果能通過前瞻性隊列研究，收集并分析蛇傷患者的長期康復(fù)數(shù)據(jù)，將有助于增強患者在被咬傷后對痊愈的信心，從而減少心理疾病的發(fā)生。

多位受訪專家表示，在診療體系尚不健全的情況下，蛇咬傷的診療問題不應(yīng)完全歸咎于基層醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)。顏時姣指出，降低蛇咬傷病死率和致殘率需要規(guī)范診療流程、搭建區(qū)域診療網(wǎng)絡(luò)。她建議，可對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進行系統(tǒng)培訓，使其成為合格的“第一目擊者”，在現(xiàn)場能夠及時救治和轉(zhuǎn)診，盡可能縮短院前延誤。同時，加快蛇咬傷診療專家?guī)旖ㄔO(shè)，通過診療網(wǎng)絡(luò)推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。此外，還可以在蛇咬傷高發(fā)省份學校開展科普，通過學齡期青少年向家庭成員傳播蛇咬傷的預(yù)防和急救知識。

李小軍長期從事急診工作，也參與過湖北省內(nèi)多個急救組織的工作。他認為，當前蛇傷救治面臨的主要問題是資金短缺和體系不健全。“我們現(xiàn)在開展的很多工作，都是利用業(yè)余時間義務(wù)完成的，這極大制約了蛇咬傷診療規(guī)范的推廣和救治能力的提升。”

廣西是中國蛇咬傷高發(fā)地區(qū)之一，目前已建立起較為完善的省級—區(qū)域—縣級三級救治體系，并逐漸建立蛇傷防治四級管理體系。王威介紹，該體系的核心在于“讓傷者在最短時間、最短距離內(nèi)接受規(guī)范、有效的救治”。但將這一模式推廣至其他蛇傷多發(fā)省份仍面臨不小阻力。“不少地方對蛇傷防治重視不足，政策支持也相對有限。”他坦言。

（應(yīng)受訪者要求，李小軍為化名）

作者：孫厚銘

編輯：杜瑋