【一般資料】 血液腫瘤科， 男性， 48 歲；身高： 172cm 體重： 52kg

【入院診斷】1.急性B淋巴細(xì)胞白血病，2.異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后，3.急性移植物抗宿主病，4.出血性膀胱炎，5.腹瀉，6. ...

【既往史】異基因造血干細(xì)胞移植2次（2022.7，2023.10)，后出現(xiàn)移植后抗宿主病，持續(xù)腹瀉、便血。

【簡(jiǎn)要現(xiàn)病史】2月前出現(xiàn)腹脹，CT示小腸梗阻，留置腸梗阻導(dǎo)管;出現(xiàn)血尿，考慮出血性膀胱炎，曾行全麻下經(jīng)尿道膀胱鏡血塊清除術(shù)。

本次擬行手術(shù)：全麻下經(jīng)尿道膀胱鏡膀胱血塊清除術(shù)

麻醉記錄單

17:30 患者入室

17:40 麻醉開始

18:05 手術(shù)開始

18:55 3L生理鹽水沖洗 17袋

19:07 患者突發(fā)氣道壓升高，血氧下降，提高氧流量及氧濃度，改手控通氣，血氧持續(xù)性下降，最低血氧26；呼末逐漸升至76，氣道壓56

19:10 羅庫溴銨50mg

19:12考慮肺水腫，給予呋塞米20mg,氫化可的松100mg靜脈滴注

19:17 請(qǐng)呼吸科及超聲科急會(huì)診，匯報(bào)三線及主任

19:17 要求主刀醫(yī)生停止手術(shù)

氣管導(dǎo)管的問題?

如氣管打折，被分泌物或血塊堵塞，單肺通氣

檢查管路，清理分泌物，確認(rèn)導(dǎo)管位置

支氣管痙攣或過敏反應(yīng)?

聽診雙肺有無哮鳴音、胸前皮膚是否皮疹等

氣胸?

雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱，是否有皮下氣腫

肺栓塞?

血液腫瘤科患者，長期臥床

血?dú)夥治觥⑿碾妶D變化（如S1Q3T3征）

肺水腫?

術(shù)中液體管理不當(dāng)，心衰，外科操作不當(dāng)

聽診雙肺有無濕啰音，粉紅色血性液體，球結(jié)膜水腫

經(jīng)尿管注入亞甲藍(lán)夾閉膀胱造瘺管和尿管，可從盆腔引流管引出深藍(lán)色液，結(jié)合既往病史、影像結(jié)果，明確存在膀胱破裂;遂行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)，膀胱破損處位于膀胱右前頂壁，裂口長約2cm，自下腹部切口探查腹膜，探查見腹膜裂口。

膀胱破裂的原因有多種，常見的有：

1. 下腹部外傷

2. 開放性傷口

3. 醫(yī)源性因素：在醫(yī)療操作過程中，如膀胱鏡檢查、膀胱腫瘤電切、膀胱碎石等膀胱內(nèi)器械操作，都有可能損傷膀胱。鄰近臟器的手術(shù)也可能意外傷及膀胱。

4. 病理性自破裂：對(duì)于已有病理改變的膀胱，如結(jié)核、腫瘤或者長期接受放療的膀胱，由于膀胱壁的強(qiáng)度和韌性降低，可能在外力作用下破裂。

分為腹膜外型和腹膜內(nèi)型

膀胱破裂的診斷

1.病史、體檢：

恥骨上壓痛，指檢直腸前飽滿，提示腹膜外膀胱破裂

全腹劇痛腹肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），提示腹膜內(nèi)膀胱破裂

2.導(dǎo)尿測(cè)漏試驗(yàn)：無菌導(dǎo)尿后，注入200ml鹽水，進(jìn)出液量差異大，提示破裂

3.B超、CT或MRI檢查

特別是CT檢查，能準(zhǔn)確判斷膀胱是否破裂，以及破裂的部位和范圍

分級(jí)臨床意義

1. 指導(dǎo)治療決策

Ⅰ-Ⅱ級(jí)（輕度）：保守治療（導(dǎo)尿管引流+抗感染）。

Ⅲ級(jí)（腹膜外全層破裂）：多數(shù)需手術(shù)修補(bǔ)。

Ⅳ-Ⅴ級(jí)（腹膜內(nèi)/復(fù)合型）：必須急診手術(shù)（修補(bǔ)膀胱+腹腔沖洗+損傷臟器處理）。

2. 預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

Ⅳ-Ⅴ級(jí)：易繼發(fā)腹膜炎、膿毒癥、尿液性腹水，死亡率顯著升高。

Ⅲ級(jí)合并骨盆骨折：尿外滲感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需延長抗生素使用。

Retzius間隙（Retziusspace），又稱恥骨后間隙或膀胱前間隙，是位于恥骨聯(lián)合與膀胱之間的一個(gè)潛在解剖間隙，內(nèi)富含疏松結(jié)締組織、脂肪、靜脈叢。

膀胱破裂的并發(fā)癥

急性期并發(fā)癥

1.化學(xué)性/感染性腹膜炎

腹膜內(nèi)破裂（更嚴(yán)重）：尿液進(jìn)入腹腔→化學(xué)性腹膜炎→繼發(fā)感染→膿毒性休克

表現(xiàn)：劇烈腹痛、腹脹、板狀腹、發(fā)熱、腸麻痹、低血壓。

處理：急診手術(shù)修補(bǔ)+腹腔沖洗+引流+廣譜抗生素。

腹膜外破裂：尿液滲入膀胱周圍、Retzius間隙→盆腔蜂窩織炎/膿腫。

表現(xiàn)：下腹疼痛、發(fā)熱、血尿、排尿困難。

處理：導(dǎo)尿引流+抗生素，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)清創(chuàng)。

2.出血與休克

原因：膀胱壁血管損傷或合并鄰近器官損傷（如前列腺手術(shù)大出血）。

處理：輸血、內(nèi)鏡/開放手術(shù)止血。

3.急性腎功能損傷

機(jī)制：尿外滲壓迫輸尿管→腎后性梗阻

嚴(yán)重感染→腎前性AKI（膿毒癥相關(guān)）。

處理：解除梗阻（輸尿管支架）、抗感染、液體復(fù)蘇。

二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1. 尿瘺形成

常見類型膀胱陰道瘺（婦科手術(shù)后，表現(xiàn)為持續(xù)漏尿+陰道流液）、膀胱腸瘺（如與直腸相通，導(dǎo)致糞尿、反復(fù)UTI）等。

處理：3-6個(gè)月后手術(shù)修復(fù)。

2. 膀胱攣縮（低順應(yīng)性膀胱）

原因：瘢痕愈合導(dǎo)致膀胱容量下降（<100mL）。

處理：膀胱擴(kuò)張術(shù)、逼尿肌注射肉毒素，嚴(yán)重者需膀胱擴(kuò)大術(shù)（腸代膀胱）。

3. 慢性尿路感染/結(jié)石形成

機(jī)制：殘余尿、膀胱功能障礙→細(xì)菌定植→反復(fù)UTI→繼發(fā)膀胱結(jié)石

處理：長期抑菌治療、結(jié)石取出術(shù)。

4.尿道/輸尿管狹窄

原因：瘢痕愈合或術(shù)中電灼損傷。

處理：內(nèi)鏡下擴(kuò)張/切開，輸尿管再植術(shù)。

• 氣道壓力呈上升趨勢(shì)，最高39cmH2O，確認(rèn)氣管導(dǎo)管通暢（無痰液堵塞、無導(dǎo)管反折）予追加苯磺順阿曲庫銨2mg，雙肺聽診呼吸音清，雙肺對(duì)稱。

• 患者生命體征不平穩(wěn)，考慮與手術(shù)操作及俯臥體位有關(guān)；恢復(fù)仰臥位，患者腹部膨隆、張力高，氣道壓力21-23cmH2O，血壓波動(dòng)于75-85/60-65 mmHg。

• 超聲檢查提示左側(cè)胸腔積液和腹腔積液，立即行超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流，引流出粉紅色液體約500ml。

• 全腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：腹膜后活動(dòng)性出血，腎破裂，予介入室急診行左腎靶動(dòng)脈栓塞術(shù)；血液濾過治療，雙側(cè)胸腔積液引流。

患者出現(xiàn)氣道壓升高，低氧血癥的機(jī)制：

1. 膈肌上抬與肺容積減少

大量腹腔積液使腹內(nèi)壓（IAP）顯著增高，推擠膈肌向頭側(cè)移位，導(dǎo)致：

功能殘氣量（FRC）下降：肺基底區(qū)受壓，小氣道閉合。

肺順應(yīng)性降低：肺組織被壓縮，需更高壓力才能維持通氣。

2. 胸內(nèi)壓傳導(dǎo)與胸腔積液

腹水通過膈肌的間隙進(jìn)入胸腔，胸腔積液進(jìn)一步限制肺膨脹，加重氣道高壓。

3.膈肌的淋巴通路

膈肌上有豐富的淋巴管（特別是右側(cè)），當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增高，液體可通過膈肌的淋巴引流入胸腔。

4. 正壓通氣的惡性循環(huán)

麻醉中機(jī)械通氣需對(duì)抗腹內(nèi)高壓，易導(dǎo)致 肺泡過度膨脹（氣壓傷）、通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)（低氧血癥）。