在醫療保障領域，商業健康保險正扮演著愈發關鍵的角色。作為多層次醫療保障體系的重要支柱，其市場規模持續攀升，據國家金融監管總局數據，2024年全國商業健康保險保費已接近萬億元，且增長態勢強勁。而在商業健康保險的發展進程中，商保目錄建設成為當下焦點，尤其在創新藥支付方面，試圖打破困局，尋求新的突破。

構建ABCDE目錄體系，探索保障與風險平衡

在21世紀經濟報道主辦的商保目錄建設研討會上，覆蓋境內外藥品的ABCDE目錄體系構建方案引發了廣泛熱議。這個擬建立的商保藥品目錄體系極具創新性 ，一方面，它包含醫保目錄外藥品的“正面清單”，意味著更多此前未被醫保覆蓋的藥品有機會進入商保保障范圍，極大地擴大了消費者的用藥選擇，為患者獲取更有效的治療方案提供了可能；另一方面，保留特殊藥品的“負面清單”權限，這是在控制風險方面的重要舉措。特殊藥品往往價格高昂或者存在特殊的使用風險，通過負面清單管理，保險公司能夠對這些藥品的保障進行嚴格把控，確保在擴大保障范圍的同時，不至于使自身承擔過高的賠付風險，從而維持保險業務的可持續性。這種在保障范圍與風險控制之間尋求平衡點的設計思路，是商保目錄體系建設的一大進步。

“療效對賭”支付模式，緩解創新藥支付困境

創新藥的研發和應用，為眾多患者帶來了新的希望，但創新藥高昂的價格也讓許多患者望而卻步，支付難題成為制約創新藥普及的關鍵因素。某創新藥企代表透露的“療效對賭”支付模式，給這一困境帶來了曙光。在這種支付模式下，保險公司根據藥品實際療效分期支付保費，形成了一種風險共擔機制。

以往，保險公司在為創新藥提供保障時，面臨著藥品療效不確定性的風險，如果藥品未能達到預期療效，卻需要按照約定支付高額保費，這對保險公司的運營壓力巨大。而“療效對賭”模式改變了這一局面，藥企需要為藥品的療效負責，只有當藥品展現出良好的治療效果時，才能獲得足額的保費支付。這不僅激勵藥企更加注重藥品的研發質量和臨床效果，也讓保險公司在支付保費時更加安心，降低了賠付風險。從長遠來看，這種模式有助于緩解創新藥支付困境，促進創新藥的研發和推廣，讓更多患者受益。

商業健康險賠付增長，彰顯市場潛力

數據顯示，2025年一季度商業健康險賠付金額同比增幅達28%，這一數據直觀地反映出商業健康保險在醫療保障中的作用日益凸顯，也印證了多層次保障體系的市場潛力。隨著人們健康意識的提升和對醫療品質要求的提高，商業健康險不再是醫保的簡單補充，而是成為滿足多元化醫療需求的重要力量。商保目錄的建設和完善，進一步推動了商業健康險的發展。通過將更多創新藥、高價藥納入保障范圍，商業健康險能夠吸引更多消費者投保，擴大市場規模；同時，賠付金額的增長也表明保險公司在履行保障責任方面更加積極，增強了消費者對商業健康險的信任。這種良性循環，將促進商業健康險市場的持續繁榮，為破解醫療支付難題提供更有力的支持。

商保目錄擴容是商業健康保險發展的重要方向，ABCDE目錄體系構建方案和“療效對賭”支付模式等創新舉措，在擴大保障范圍、緩解創新藥支付困境方面展現出巨大潛力。而商業健康險賠付金額的快速增長，則為這些舉措的實施提供了堅實的市場基礎。未來，隨著商保目錄建設的不斷推進和完善，有望進一步優化醫療支付結構，提升全民醫療保障水平 ，讓更多患者能夠及時用上救命藥、放心藥。

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