輕來(lái)輕去的腦梗死，還用吃阿司匹林嗎？想必這是很多朋友感到非常疑惑的一個(gè)話題，這個(gè)問(wèn)題要想說(shuō)清楚，是非常困難的，道理很簡(jiǎn)單，因?yàn)楹苌儆腥四馨哑渲械氖找婧统袚?dān)的風(fēng)險(xiǎn)算清楚。今天，張醫(yī)生就來(lái)和朋友們算一算這筆賬。首先，讓我們來(lái)看一看國(guó)際上的一個(gè)研究。

在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域，有一個(gè)非常著名的試驗(yàn)，叫做國(guó)際卒中試驗(yàn)，它納入了19435 例急性缺血性卒中的病人，也就是我們老百姓口中的腦梗死，它把這些病人分為兩組，一組服用阿司匹林，另一組服用安慰劑，14天后觀察臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早開(kāi)始阿司匹林治療，每1000例可減少7例再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)和4例死亡風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加2例顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，總體上每1000例中有9例凈獲益。

朋友們看研究結(jié)論，不能光看熱鬧，如果單看數(shù)據(jù)，很多朋友會(huì)覺(jué)得阿司匹林也沒(méi)什么了不起，1000個(gè)人，才有11個(gè)獲益，還有2個(gè)是得不償失的。您如果這樣想，說(shuō)明您忽略了很多細(xì)節(jié)。首先，這是一個(gè)研究急性腦梗死的試驗(yàn)，也就意味著，這些病人都很急，其中很多病人也比較危重；其次，這個(gè)實(shí)驗(yàn)只觀察了14天，也就是說(shuō)，在2周時(shí)間里，每1000人，可以有9人可以躲過(guò)死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。最后，朋友們還需要清楚一件事，試驗(yàn)中忽略了其他的出血風(fēng)險(xiǎn)，只是提到了顱內(nèi)出血。

通過(guò)這些細(xì)節(jié)，不知道朋友們有啥感覺(jué)，張醫(yī)生的想法有2點(diǎn)，一是，服用阿司匹林確實(shí)有風(fēng)險(xiǎn)，咱們不能避重就輕，輕描淡寫(xiě)去誤導(dǎo)朋友們；二是，對(duì)于急性腦梗死而言，服用這種藥物還是非常必要的，它的獲益還是遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的。

這個(gè)研究事實(shí)上并不是咱們今天的主題，只能算個(gè)開(kāi)胃菜，我們今天重點(diǎn)要聊的，是哪些癥狀非常輕微的病人，甚至根本就診斷不上腦梗，僅僅有點(diǎn)腦缺血發(fā)作，對(duì)于這類病人，我們還需要服用阿司匹林嗎？

其實(shí)這個(gè)問(wèn)題表面上看，似乎并不復(fù)雜，但您只要仔細(xì)一想，就會(huì)覺(jué)得非常的糾結(jié)，首先，這類病人的癥狀都非常輕微，而且很多人都是可逆的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有到達(dá)那種需要放手一搏的地步；第二，這類病人未來(lái)是否會(huì)復(fù)發(fā)，或者疾病短期內(nèi)是否會(huì)進(jìn)展，都不太明確，這也就意味著用藥的獲益是不明確的；最后，藥物畢竟有副作用，這么輕微的癥狀，用藥后萬(wàn)一有個(gè)三長(zhǎng)兩短，是不是有點(diǎn)得不償失呢？

其實(shí)不光是張醫(yī)生自己，任何一位朋友看到了這么復(fù)雜的問(wèn)題，都很難得出結(jié)論。多年行醫(yī)的經(jīng)歷告訴張醫(yī)生，所謂正確方法的反面，也可能是正確的。為什么聽(tīng)了這么多道理，學(xué)了這么多理論，仍然過(guò)不好這一生？其中一個(gè)重要的原因，就是因?yàn)槲覀兊男袨闆Q策是通過(guò)讀書(shū)籍，聽(tīng)道理，而不是親身經(jīng)歷形成的。這時(shí)候該怎么辦？張醫(yī)生的做法是看看別人的研究結(jié)論。

讓人感到欣慰的是，還真有這樣的研究，叫做氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究，這是首個(gè)關(guān)注腦缺血發(fā)作和小卒中急性期治療的研究，這個(gè)研究入選了中國(guó)5170例伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)輕型小卒中和腦缺血發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)的患者。研究者將他們分為兩組，一組服用氯吡格雷+阿司匹林，另外一組服用安慰劑+阿司匹林。一共觀察了90天。

結(jié)果得出了兩項(xiàng)結(jié)論：1、氯吡格雷+阿司匹林可以進(jìn)一步降低32%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn); 2、中重度出血無(wú)明顯增加。 這意味著，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療比單用阿司匹林更能降低最初90 天的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。眼尖的朋友恐怕早就看出來(lái)了，張醫(yī)生你說(shuō)的這個(gè)研究不太對(duì)啊，這兩組里都在用阿司匹林。區(qū)別是氯吡格雷，這只能說(shuō)明氯吡格雷是有用的。朋友們稍安勿躁，我們還有另外一個(gè)研究。

這個(gè)研究更加厲害，匯總了12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共15778例病人，目的就在于比較阿司匹林與安慰劑或抗凝藥物在腦缺血發(fā)作或缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的療效。結(jié)果顯示，在6周內(nèi)，阿司匹林可降低 60%的缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn), 減少70%的致殘或致死性缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。看到這里，我們還是會(huì)感到恍惚，這里好像沒(méi)有小卒中什么事？不要著急，結(jié)論還沒(méi)完。

在參與研究的病人中，腦缺血發(fā)作或小卒中病人的獲益是最明顯的, 部分原因是由于降低了卒中的嚴(yán)重程度，疾病反而更容易得到控制。有趣的是，研究者又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)用藥6～12周，仍然可以進(jìn)一步減少缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這充分證實(shí)了，阿司匹林可顯著降低腦缺血發(fā)作和小卒中病人早期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且是最關(guān)鍵的治療藥物。

聊到這里，今天的內(nèi)容就基本聊完了，這里有一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題，可能很多朋友還不太滿意，就是阿司匹林導(dǎo)致的出血問(wèn)題，似乎并沒(méi)有得到太多的關(guān)注。之所以張醫(yī)生在這方面沒(méi)有過(guò)多的涉及，是因?yàn)閺堘t(yī)生不想傳播焦慮。這世界上所有的事，都是好壞各占一半的。

而做成一件事最需要兩個(gè)因素，一是遠(yuǎn)方的目標(biāo)，二是近處的答案。服用阿司匹林也是如此，我們一面要鎖定長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)，避免心腦血管病的復(fù)發(fā)，一邊要解決眼前的問(wèn)題，避免阿司匹林出現(xiàn)各種副作用，特別是出血，當(dāng)這兩股力量匯集到一處，我們的目標(biāo)就可以實(shí)現(xiàn)了。注意，張醫(yī)生想說(shuō)的重點(diǎn)，可不是哪個(gè)方案一定對(duì)或者不對(duì)。而是面對(duì)一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，可能很難有完美方案，很多方案都是取舍的結(jié)果。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。