作者：□本社記者 侯勁松 □通訊員 曹赟嫻

　　17歲的高中生小佳（化名）不幸患上克羅恩病，明明買有重疾險，申請理賠時，保險公司卻以她所患不是合同約定的“嚴重克羅恩病”為由拒賠，這一理由成立嗎？

　　2023年7月，小佳因身體不適前往醫(yī)院就診，被診斷為克羅恩病。之后小佳先后9次入院治療，診斷結(jié)果均為“大腸和小腸克羅恩病、營養(yǎng)風(fēng)險、復(fù)雜性肛瘺”。

　　此前，某保險公司曾通過學(xué)校向在校生推薦購買一款重大疾病保險，小佳父親查看相關(guān)資料后，為她投保了這款保險。保險合同約定，“嚴重克羅恩病”是理賠的重大疾病之一，并將該病定義為“慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病病理組織學(xué)變化，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔”等內(nèi)容。

　　患病后，小佳向保險公司主張理賠，保險公司以病情嚴重程度與合同約定不符為由拒絕承擔賠付責任。小佳無奈將保險公司訴至法院。

　　庭審中，保險公司辯稱，原告所患的克羅恩病雖屬于重大疾病，但是合同約定，被告僅在原告患有“嚴重克羅恩病”的情況下才需理賠。根據(jù)保險合同以及中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，原告的病情嚴重性不符合條件。此外，保險合同中相應(yīng)的免責條款均以加粗加黑字體進行標示，足以引起投保人注意，原告的家長簽字確認，可見被告已經(jīng)盡到了提示說明義務(wù)，不應(yīng)承擔賠償責任。

　　法院經(jīng)審理認為，保險合同中約定的“嚴重克羅恩病”并非規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，其定義范圍也并未涵蓋醫(yī)學(xué)上所有的“嚴重克羅恩病”，屬于對自身責任的限制，系責任免除條款。同時，免責條款作為足以影響投保人締約意愿的重要事項，投保材料中并未對“嚴重克羅恩病”進行詳細釋義，保險公司也只是通過學(xué)校交付的材料提醒投保人注意閱讀并自行了解免責條款，并未進行有針對性的明確說明，因此涉案免責條款不發(fā)生法律效力。

　　《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》主要適用于成年人階段的重大疾病。從通常解釋來看，原告作為未成年人，所患的克羅恩病除了表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還伴有肛瘺、營養(yǎng)風(fēng)險及高尿酸血癥等并發(fā)癥，且長期依賴于藥物治療，符合普通人通常理解的“嚴重克羅恩病”。綜上，法院判決保險公司賠償原告保險金10萬元。

　　法官說法：

　　近年來，不少保險公司通過學(xué)校向在校生推薦購買校園綜合險，因此引發(fā)的糾紛也時有發(fā)生，本案主審法官提示：

　　一、對重大疾病的解釋與醫(yī)學(xué)標準不符時怎么辦？

　　重大疾病保險的合同條款一般會對重大疾病進行解釋，但是，解釋條款內(nèi)容細致龐雜、晦澀難懂，也存在醫(yī)學(xué)角度和保險理賠角度的標準不同。如構(gòu)成免責條款，保險公司應(yīng)當就該類條款內(nèi)容向投保人履行提示和說明義務(wù)，未作提示和明確說明的，不產(chǎn)生法律效力。

　　二、保險公司對免責條款履行提示、說明義務(wù)的標準。

　　根據(jù)我國法律規(guī)定，在訂立保險合同時，保險人應(yīng)當對合同中免除其保險責任的條款向投保人進行“提示”和“說明”，且提示、說明應(yīng)當滿足實質(zhì)化的標準。如果保險公司僅在合同中約定當事人簽字即視為對合同內(nèi)容全部知悉，并不能說明保險人盡到了合理的提示、說明義務(wù)。

　　三、家長在購買保險時需擦亮雙眼。

　　重大疾病保險的品類眾多，若購買的保險與自身的情況不符或者對免責條款未予以足夠的重視，可能會使自己的權(quán)利落空，對此，投保人在投保時應(yīng)當注意遵循誠實信用原則，如實履行告知義務(wù)，認真閱讀并理解保險合同中的免責條款，對不懂的條款內(nèi)容及時要求業(yè)務(wù)人員進行解釋說明。

【來源：民主與法制時報】