今天，張醫(yī)生要和朋友們聊一聊有關(guān)于阿托伐他汀和辛伐他汀的問題，這兩種他汀到底有啥區(qū)別，能不能互相替代？有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，在心血管疾病防治領(lǐng)域，他汀類藥物可是大名鼎鼎的兩大基石之一。也就是說，別的藥物可能不用，但他汀類藥物是必須要用的。

目前常用的他汀類藥物主要有7種，阿托伐他汀和辛伐他汀是其中備受關(guān)注的兩位成員。有的朋友會(huì)疑惑：“這兩種藥都能降血脂，為什么醫(yī)生非讓我吃阿托伐他汀？”還有的朋友會(huì)問：“辛伐他汀要便宜的多，我能自己換成它嗎？”其實(shí)這些問題的背后，隱藏著患病的朋友對兩類藥物核心差異的疑惑。下面，張醫(yī)生就帶朋友們進(jìn)入今天的主題。

首先看一下二者的誕生歷史，這是張醫(yī)生最喜歡聊的內(nèi)容，因?yàn)槔锩娉錆M了醫(yī)生為了解決病痛付出的努力，其實(shí)，每一種藥物的研發(fā)歷史，都?jí)驅(qū)懗梢徊總髌嫘≌f，看起來既波瀾壯闊，又觸目驚心。不過，現(xiàn)實(shí)生活中，可能和張醫(yī)生一樣感興趣的朋友并不多。但這部分還不得不講，至于原因，朋友們看完就自然明白了。

辛伐他汀是默克公司對初代他汀的改良成果。朋友們可以簡單的把它理解為洛伐他汀的升級(jí)版，在上世紀(jì)八十年代上市后，長期占據(jù)市場主流，年紀(jì)稍微大一點(diǎn)的朋友可能都聽說過這種藥物。

與辛伐他汀相比較，阿托伐他汀就要牛得多。它誕生于“他汀黃金時(shí)代”的尾聲。在20世紀(jì)80年代，美國華納-蘭伯特公司與輝瑞合作，突破性地優(yōu)化分子結(jié)構(gòu)，研發(fā)出降脂強(qiáng)度更優(yōu)的第三代他汀。1997年上市后，它創(chuàng)造了單藥年銷售額超百億美元的歷史紀(jì)錄，被譽(yù)為“降脂藥歷史上的里程碑”。

從研發(fā)過程，朋友們就可以看到二者的關(guān)鍵差異，阿托伐他汀是全新設(shè)計(jì)的化學(xué)合成藥物，而辛伐他汀屬于“抄作業(yè)的藥物”，只是在已有藥物結(jié)構(gòu)上進(jìn)行局部優(yōu)化的改良品種。這就導(dǎo)致了兩者雖同屬HMG-CoA還原酶抑制劑，但作用細(xì)節(jié)卻大不相同，主要差別體現(xiàn)在3方面：

1. 起效方式：辛伐他汀是一種“前體藥物”，需在肝臟轉(zhuǎn)化為活性形式，才能發(fā)揮作用。而阿托伐他汀無需代謝轉(zhuǎn)化，直接以原形的形式，抑制膽固醇合成，起效更直接。
2. 作用強(qiáng)度：同等劑量下，阿托伐他汀降脂強(qiáng)度約為辛伐他汀的2倍。10mg阿托伐他汀≈ 20mg辛伐他汀，80mg阿托伐他汀可使低密度脂蛋白膽固醇水平降低50%-60%，而辛伐他汀最大劑量為40mg，僅能讓低密度脂蛋白膽固醇水平降低30%-40%。
3. 持續(xù)時(shí)長：阿托伐他汀半衰期長達(dá)14小時(shí)，這就意味著，這種藥物能夠全天候抑制膽固醇合成，不需要在睡前服用；而辛伐他汀半衰期約為3小時(shí)，這就要求它必須在夜間服用，以匹配膽固醇合成高峰。

聊到這里，我們需要普及一點(diǎn)基礎(chǔ)知識(shí)，就是為何很多醫(yī)生都建議在晚上服用他汀類藥物，這是因?yàn)樗☆愃幬镏饕ㄟ^抑制肝臟合成膽固醇的限速酶來發(fā)揮作用，而人體的這個(gè)酶在晚上的活性比較高，且膽固醇的合成濃度在晚上比較高，因此，晚上吃藥更有利于發(fā)揮藥物作用。 此外，在用藥后可能會(huì)引起血糖波動(dòng)，出現(xiàn)嗜睡、乏力等癥狀，因此晚上服藥更有利于緩解不適癥狀。

基礎(chǔ)知識(shí)到這里就普及完了，下面我們聊一下二者在臨床應(yīng)用方面，有哪些差別。兩者均適用于高膽固醇血癥、冠心病/腦卒中預(yù)防及動(dòng)脈粥樣硬化管理，但阿托伐他汀在以下場景更具優(yōu)勢：

1. 極高危患者，比如糖尿病合并冠心病的朋友，由于需更強(qiáng)效降脂，所以優(yōu)先選擇阿托伐他汀。
2. 腦卒中治療：研究顯示，阿托伐他汀在治療缺血性腦卒中時(shí)，病人的神經(jīng)功能改善更明顯。
3. 腎功能不全患者：阿托伐他汀無需調(diào)整劑量，而辛伐他汀需謹(jǐn)慎減量。

下面我們再來聊一下副作用，二者都會(huì)導(dǎo)致包括肝功能異常、肌痛、橫紋肌溶解等問題。比較起來，辛伐他汀與CYP3A4抑制劑聯(lián)用時(shí)副作用風(fēng)險(xiǎn)更高，而阿托伐他汀的相互作用較少。辛伐他汀更容易升高血糖，阿托伐他汀的風(fēng)險(xiǎn)相對較低。但阿托伐他汀更易引發(fā)肌痛，辛伐他汀的發(fā)生率略低。

通過對上述內(nèi)容的描述，朋友們可能會(huì)發(fā)現(xiàn)除了在降脂強(qiáng)度和半衰期方面，二者差異明顯外，在其他方面，大家基本上屬于98分和96分，區(qū)別不大。更為重要的是，現(xiàn)在集采正在廣泛推開，阿托伐他汀的價(jià)格和辛伐他汀的價(jià)格已經(jīng)相差無幾，都非常親民，朋友們不需要再為價(jià)格問題而感到煩惱了。

聊到這里，今天的內(nèi)容就基本上講完了，還有幾個(gè)朋友們比較關(guān)心的話題，咱們簡單說一下：

1. “吃他汀傷肝，換藥能減輕傷害嗎？”
   兩者肝毒性無顯著差異，發(fā)現(xiàn)肝酶升高3倍以上均需停藥。
2. “長期用藥會(huì)產(chǎn)生依賴嗎？”
   他汀類藥物無成癮性，但動(dòng)脈粥樣硬化需終身管理，擅自停藥風(fēng)險(xiǎn)極高。
3. “保健品能替代他汀嗎？”
   紅曲類保健品含天然他汀，但成分不穩(wěn)定且缺乏循證支持，不能替代處方藥。

總的來說，阿托伐他汀與辛伐他汀相比較，差異并不算太大，阿托伐他汀在療效和半衰期方面會(huì)更具優(yōu)勢，正因如此，現(xiàn)實(shí)生活中已經(jīng)很少有人去使用辛伐他汀。其實(shí)，醫(yī)生在為病人選擇藥物的時(shí)候，內(nèi)心是充滿了算計(jì)的，他們會(huì)在數(shù)十項(xiàng)指標(biāo)中進(jìn)行計(jì)算，最后才會(huì)得出的“最優(yōu)解”，所以，我們在治療疾病的時(shí)候，一定要遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，才能守護(hù)住血管健康。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對您有幫助，請關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。