（人民日報健康客戶端記者 王艾冰 石夢竹 孔天驕）5月14日，70多歲的王萍（化名）準時出現在北京和平里社區衛生服務中心，她的手里緊緊攥著一個隨手撕下來的藥盒，上邊像小學生一樣的筆跡認認真真寫著：“周三去社區醫院認知障礙門診”。

除了有些警惕、不安，坐在門口候診的王萍與來往的患者無差，只是她手里的病歷本清晰地記錄著“5年前確診輕度阿爾茨海默病。”而從去年開始，王萍定期復查和進行康復訓練的地方，從距離家1個小時車程的三甲醫院，轉向了家門口社區衛生服務中心（站）。

5月14日，70多歲的王萍（化名）在東城區和平里社區衛生服務中心的“認知障礙”門診進行康復訓練。石夢竹攝

5月14日，應急總醫院神經內科李靜雅正在和平里社區衛生服務中心“認知障礙”門診看診。石夢竹攝

“離開視線2分鐘就會走丟”

長達2小時的就醫路是巨大考驗

“老李，該吃藥了。”每天清晨六點，67歲的劉麗梅（化名）都會輕聲喚醒老伴李柱華（化名），4年前，李柱華在首都醫科大學宣武醫院被確診為中度癡呆，隨之而來的是記憶力快速衰退，直至最后只能認出劉麗梅。

記者見到劉麗梅時，她一邊和記者聊天，一邊不放心地看向旁邊等她的李柱華，“老伴兒患病后，總想著往外走，曾經走街串巷的京城‘活地圖’，現在連衛生間門都會認錯。有時去洗手間，我都得守在門口，不敢離開，生怕找不到他。”

“除夕的時候，我們在商場逛街，去趟衛生間不到兩分鐘的工夫，老伴兒就消失了，那天零下十幾度，他只穿了一件薄薄的衣服。”無奈之下，劉麗梅選擇報警，凌晨一點多，警方在京城森林公園長椅上發現了渾身發抖的李柱華，那晚，李柱華在萬家燈火的守歲夜，一個人走了八公里，找不到家在哪里。

確診后，李柱華必須持續用藥，“一直以來，我們都在宣武醫院拿藥，每月一次雷打不動的六點從家出發，步行到地鐵站，坐地鐵到四惠，再換乘57路公交車，差不多兩個小時才能到達。”劉麗梅現在還清晰地記得那段路，因為她要時刻拉著李柱華，不能有一刻放松警惕。

據《中國阿爾茨海默病報告2024》統計，我國現存癡呆患病人數近1700萬，占全球總數近30%。“北京市60歲以上老年人口占比已超20%，阿爾茨海默病及相關認知障礙疾病發病率逐年攀升，但早期就診率不足20%，社區篩查覆蓋率更低，三甲醫院專科門診長期超負荷運轉，基層醫療機構缺乏規范化的認知障礙診療能力，導致‘篩不出、轉不動、管不好’的困境。”首都醫科大學宣武醫院常務副院長唐毅指出。

“將認知障礙疾病的診療下沉到患者身邊。”唐毅等眾多專家都深知，這應當是未來認知障礙防治“最后一公里”問題的主要解法。2024年10月29日，北京衛健委發布《關于開展社區記憶門診試點建設的通知》，依托社區衛生服務中心啟動記憶門診建設試點工作，共有79家社區衛生服務中心報名記憶門診試點建設。

“腦子出了問題要去大醫院？”

社區應成認知障礙患者長期管理“主陣地”

唐毅記得，項目啟動時，僅少數的家屬知道社區可診治認知障礙，主動選擇社區首診者更少。“這源于長期形成的‘大病必須去三甲’觀念。”唐毅回憶，最初，他試圖勸說一位阿爾茨海默病患者進入社區時，這位患者家屬的話讓他無所適從，“社區不就是量血壓、開藥的地方嗎？腦子出問題了怎么能不去大醫院？”

這名患者今年88歲，腦梗術后被診斷為中度阿爾茨海默病，經治療唐毅認為，“可以轉診到社區，接受持續性認知訓練與定期隨訪，但遭到家屬質疑，“阿爾茨海默病這樣的腦科難題，我們想在大醫院接受系統治療，那些閃爍的屏幕和虛擬的游戲，不過是年輕人玩的游戲，怎么能治病？”

經過唐毅和其他科室醫生的不斷勸說，患者家屬同意在患者病情穩定且認知訓練計劃取得顯著成效后，轉診到社區記憶門診。“如今，歷經兩年多的精準診療和專項訓練，患者已經可以獨立出行。”唐毅欣喜地說道。

2023年，作為北京第一家開設記憶門診的社區衛生服務中心，東城區和平里社區衛生服務中心的記憶門診正式開放。和平里社區衛生服務中心副主任李建國介紹，“目前社區共有百余名認知障礙疾病患者被記錄在健康檔案中，社區的家庭醫療團隊中既有全科醫生，也有專科的神經內科醫生、每周三還有應急總醫院等三甲醫院專家坐診。”

“這一關得了4300分……”在和平里社區衛生服務中心的“認知障礙”門診，王萍每周三都會在醫生的陪伴和指導下，進行打地鼠、翻紙牌等“游戲”，每通過一關，她都會認真記下自己所獲分數，面前的筆記本上，已經按照日期、游戲的分類寫了長長一排數字。

“我退休前是一名法律相關工作者，背誦、記憶法律條文什么的都不在話下，但最近幾年，感覺自己的記憶力越來越不好了，連自己吃什么藥都記不住。”王萍告訴記者，在藥物和訓練的綜合干預下，她感覺自己易遺忘的癥狀有所緩解。

除了已有患者的康復和診療，每個月和平里社區衛生服務中心都會專門為附近居民開展認知障礙疾病健康講座，每次都有數十名社區居民聚精會神地聽講。按照北京市衛生健康委發布《關于開展社區記憶門診試點建設的通知》，2025年北京市將建成不少于20家社區記憶門診，預計2030年將達100家。

從1到100，唐毅牽頭制定了《北京市社區記憶門診建設標準》。“認知障礙患者群體有特殊的心理需求—他們不僅需要醫學干預，更需要持續的關懷與安全感。”唐毅告訴健康時報記者，社區記憶門診通過連續性、個性化的服務，既能減輕三甲醫院壓力，更能讓患者獲得“被持續關注”的安心感，幫助他們在家門口找回記憶。

輕度、穩定期認知障礙患者

均為社區記憶門診主要服務對象

“社區記憶門診與三甲醫院的記憶門診，在患者服務上應有明確功能劃分，形成互補而非競爭的關系。”唐毅指出，輕度認知障礙患者可前往社區進行便捷的認知訓練數字療法工具，延緩認知衰退；穩定期阿爾茨海默病患者，可前往社區記憶門診定期評估認知功能、調整照護方案；社區記憶門診還可以為家庭照護者提供培訓和心理支持，減輕照護負擔。

如今，經過近2年的建設，和平里社區衛生服務中心通過上級幫扶醫院專家團隊定期出診指導以及與街道、居委會聯動，目前已累計篩查2000余人，形成了“篩--治--教--聯--康--宣”管理模式。

“2025年，北京100家社區記憶門診的開診，一定會重構認知障礙防治的模式。”唐毅介紹，未來社區記憶門診可通過家庭醫生為簽約居民開展認知篩查；全科醫生協助篩查出有認知下降和損傷的居民完成轉診；此外，社區定期派醫生前往上級幫扶醫院進行見習，上級醫院專家團隊醫生也會定期與中心全科醫生聯合出診；對于符合條件的患者，下沉至社區利用數字化認知康復療法進行認知訓練。

人民日報健康客戶端記者注意到，已經運行6個月的朝陽區常營社區衛生服務中心也借鑒了上述模式，中心副主任吳旭芳介紹，“常營社區記憶門診由醫聯體上級單位北京朝陽醫院的神經內科醫生與社區醫院全科醫生共同出診，隔周周五開診，主要關注的是認知障礙人群，開展認知篩查、評估、健康宣教、隨訪管理及日常開藥等服務，我們會對患者進行長期隨訪，當病人來到診所時，會詢問他們最近的狀況，包括血壓、血糖、血脂以及最近的體檢情況。如病人兩三個月沒有來，會進行電話聯系，注重全面照護。”

去年11月，劉麗梅得知家門口的社區醫院也開設了記憶門診。如今在常營社區衛生服務中心記憶門診，總能看到這對特別的夫妻，李柱華依舊會對著診室門牌發呆，劉麗梅的眼睛會一直盯著李柱華，不過更多時候，他們會坐在門診樓下的長椅上，感嘆“曾經需要早上6點就出發的求醫路，現在10分鐘步行就能到達。”