給所有同行的提醒：過錯鑒定鑒不出100%責任，但病歷鑒定可以！

來源 | 醫脈通

作者 | 奔走的急診老劉

電子病歷想改就改，不是患方沒有辦法，只是沒遇到好律師。這個案子的律師是個高手，對得起高昂的律師費。

案件回顧

患者，男，63歲，于某年9月7日入某醫院肛腸科病房住院治療，入院診斷：肛周膿腫（左側骨盆直腸間隙膿腫），于9月8日在局麻下進行肛周壞死性筋膜炎清除術，患者于9月14日臨床死亡。

醫院病歷中記載中醫死亡診斷：肛癰病、濕熱下注癥、痔病；西醫死亡診斷：肛周壞死性筋膜炎、大腿壞死性筋膜炎、膿毒癥休克、混合痔（內痔Ⅱ期）、慢性腎臟病5期、腎性貧血、電解質代謝紊亂；死亡原因：膿毒癥休克、呼吸循環衰竭。患者之女于9月14日簽署了尸檢意見書，不同意尸檢。患方訴至法院要求賠償全部損失96萬余元，訴訟費、鑒定費、律師代理費由醫方承擔。

案件審理過程中，法院委托某司法鑒定所對“患者在醫方診療過程中形成的全部電子病歷數據的真實性、完整性”進行鑒定，該鑒定所現場提取了電子病歷數據檢材，鑒定后給出司法鑒定意見書，鑒定意見書中記載了對電子病歷進行數據分析的內容，清晰呈現了電子病歷記錄的時間痕跡，內容編輯的痕跡，鑒定分析認為患者在醫方住院期間的電子病歷數據存在超出時限要求，數據內容有修改、新增和刪除，數據時間邏輯異常和數據不完整等不符合《電子病歷應用管理規范（試行）》規定的情形。鑒定意見如下：

1.經現場取證調查發現某某醫院的電子病歷中無護理記錄電子數據，但軟件系統采購合同中有護理電子病歷和護理管理模塊。電子病歷數據不完整。

2.患者在醫院住院期間的電子病歷數據存在超出時限要求（共12條記錄），數據內容有修改、新增和刪除（共30次），數據時間邏輯異常（共29條），數據不完整（2條）的問題，綜合認定該電子病歷數據不真實。鑒定費48000元。該鑒定意見出具后，患方不申請進行醫療行為過錯、過錯與患者死亡后果是否存在因果關系及責任程度的鑒定。患方認為該電子病歷符合《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規定的情形，要求推定醫方承擔全部責任。

注：《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規定?：

患者在診療活動中受到損害，若存在以下情形之一，推定醫療機構存在過錯：

• ?違反法律、行政法規、規章或其他診療規范的規定?；

• ?隱匿或拒絕提供與糾紛有關的病歷資料?；

• ?遺失、偽造、篡改或違法銷毀病歷資料?。??

3.患者在患方實際住院7天，共支付醫療費5426.84元、門診費142元，共計5568.84元，另支付病歷復印費440元、律師代理費95000元。

一審法院審理認為，根據司法鑒定意見書，患者的案涉病歷存在模塊缺失、電子病歷數據不完整、數據時間邏輯異常、修改超時限等嚴重問題，已足以導致醫療機構過錯與患者損害結果間的因果關系鑒定不能，故對被告的死因鑒定申請不予支持。在此情形下，根據最高人民法院《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》第十二條：“因當事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內容，或者遺失、銷毀，搶奪病歷，致使醫療行為與損害后果之間的因果關系或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當事人應承擔相應的不利后果。制作方對病歷資料內容存在的明顯矛盾或錯誤不能做出合理解釋的，應承擔相應的不利后果”的規定，應由醫方承擔不利后果。最終，一審法院判決醫方承擔全部賠償責任，賠償各項損失共計81萬余元（包括精神損害撫慰金5萬元，鑒定費4.8萬元）。

一審判決下達后，醫方不服，上訴至中級人民法院，要求撤銷原判決，發回重審或駁回患方訴訟請求。醫方指出，患者死因不明，不具備進行過錯推定的法定條件，且家屬簽署了尸檢意見書，不同意進行尸檢。根據《醫療糾紛預防和處理條例》第二十六條，尸檢應當經死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。一審法院在患者死因不明的情況下，推定醫院承擔過錯，從人身損害侵權四要件的角度，損害后果的原因無法確定，過錯與損害后果之間的因果關系自然也無法認定，所以，一審法院在此種情況下，推定醫院承擔全責，屬認定事情不清與適用法律錯誤并存。另外，一審法院事實認定不清，不應采信司法鑒定意見，該鑒定意見不具有合法性，不應予以采信。對于病歷記錄修改，醫方辯稱，《電子病歷應用管理規范（試行）的通知》第十六條電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。根據該法律規定，醫院的電子病歷“保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息”，是完全合法的。

二審法院審理后認為，由一審人民法院委托，目的為就醫方診療過程中形成的電子病歷數據的真實性、完整性進行鑒定。鑒定中，經由法院與醫患雙方共同進行檢材確認，鑒定機構通過電子病歷與紙質病歷的對比，結合電子病歷管理的各項規定，對電子病歷存在的問題進行了詳細的分析與列明，并最終認定本案所涉電子病歷數據不真實，醫方雖對該鑒定意見提出異議，但并未提交充足證據證明本案存在應予重新鑒定的情形。經鑒定，鑒定意見認為該電子病歷數據不真實，依據法律規定，可以推定醫方具有過錯。因醫方的過錯導致不存在真實有效的病歷，不具備啟動因果關系鑒定的條件，而造成上述情況的原因并非在于患方。在此情況下，應推定醫院的過錯與本案的損害后果之間存在因果關系。最終，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

電子病歷，不是想改就能改

各醫院推行電子病歷已經很多年了，目前基本上從基層醫療機構到三甲醫院都普及了。電子病歷作為醫療過程的核心載體，其規范管理不僅是醫療質量的基礎，更涉及重大法律風險。

2017年針對電子病歷的管理，《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發〔2017〕8號）發布，規范明確規定電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。《中華人民共和國醫師法》第二十四條規定，醫師必須按照規定填寫、保管病歷資料。《醫療機構病歷管理規定》（2013年版）規定，電子病歷與紙質病歷具有同等效力。病歷管理規定同樣適用于電子病歷管理，強調病歷要真實、準確、完整、及時。

電子病歷要求書寫與記錄規范，包括患者使用唯一標識（如ID號）貫穿診療全程；操作人員具有唯一的身份標識，病歷顯示記錄創建、修改者身份信息（如工號、簽名）；病歷內容要求客觀、真實、準確、及時、完整、規范；系統自動記錄操作（創建、修改、歸檔等）的精確時間（年/月/日/時/分）形成時間戳；歸檔時限符合管理要求，如門（急）診病歷應在患者每次診療活動結束后即時歸檔，住院病歷應在患者出院后24小時內完成歸檔。

病歷修改權限與流程是管理的重中之重。

首先，要嚴格權限分級，醫務人員僅能在本人職責范圍內操作病歷，不得越權修改他人記錄。系統管理員無權修改病歷內容本身。

其次，病歷修改需要保留痕跡，任何修改操作必須保留清晰、不可篡改的痕跡（“留痕管理”），包括：修改內容（原內容、修改后內容）、修改人身份、修改時間、修改原因。

最后，修改應該在合理范圍內修改，合理修改范圍包括錯別字、筆誤等明顯錯誤，信息錄入不全需補充（如遺漏過敏史），上級醫師按規定修改、補充下級醫師記錄（需注明身份、時間、原因）。臨床上需要禁止不合理修改：篡改事實，包括但不限于修改診療經過、病情描述、醫囑、檢查結果、手術記錄等核心內容，使其偏離實際情況；掩蓋錯誤/過失，為規避醫療責任而修改病歷；偽造或冒用簽名，使用他人身份標識創建修改病歷；隱匿或銷毀病歷資料，刪除真實的電子病歷內容；事后添加關鍵內容（如重要告知、搶救記錄等）而未按規定留痕并說明原因。

另外，對于電子病歷的存儲、安全與質控也有相關規定。電子病歷的安全存儲需要符合信息安全等級保護要求，確保數據保密性、完整性、可用性。建立可靠備份與恢復機制。電子病歷的保存時限與紙質病歷相同，即門診病歷 ≥15年，住院病歷 ≥30年（自患者最后一次出院計）。醫療機構應建立內部質控機制，定期檢查電子病歷書寫質量與修改合規性。

過錯鑒定鑒不出100%責任，但病歷鑒定可以

根據《民法典》第1222條規定，在醫療損害責任糾紛中，若患者有證據證明醫療機構存在“遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”情形，法院可直接推定醫療機構有過錯。這意味著醫療機構需承擔賠償責任的可能性極大，且舉證責任倒置，醫療機構需自證清白（難度極高）。

就本案來說，患者本身是一名患有慢性腎病（5期）的老年人，突發肛周壞死性筋膜炎。這種疾病是一種少見的以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。病因是多種細菌的混合感染，其重要特征是感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織。患者如若治療不及時往往死于敗血癥和毒血癥。這種有慢性基礎疾病的老年患者，患上這種嚴重的感染性疾病，預后可想而知。

如果醫方根據診療常規進行治療，即使最終死亡，經過司法鑒定可能也沒有責任，或是找出會診、轉院、護理、抗炎、手術等過錯，而導致輕微責任。一般鑒定專家都會考慮到患者自身情況和罹患疾病的兇險程度，而給予較低的責任比例。

但是，篡改病歷的責任則是全或無的，一旦鑒定為篡改病歷，那么就可能會依據法律法規被認定為全責。由于醫療糾紛案件很少會采用這種思路辦案，因為病歷在醫方手中，較少可能被認定為篡改，而患方一旦質疑病歷篡改，就可能導致鑒定不能繼續，而使患方失去舉證的可能。所以，多數情況下患方都會“忍氣吞聲”地去認可病歷的真實性。

對于病歷的管理規范，每個醫生都是心知肚明的，想通過修改病歷而掩蓋事實是非常不明智的。最好的方式就是，寫病歷的時候就一定要想好了，不要隨心所欲地復制粘貼，隨便一寫就完事了。即使是患者出現了病情變化，也不要想當然地在患方封存前把病歷再“完善”一下，非常不可取。

欄目顧問律師：

梁雨律師，畢業于中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合伙人。梁雨律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、知識產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

案例來自于：中國法院裁判文書網。

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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