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一名55歲的女性因“突發胸痛1天”入院，胸痛部位在胸骨后，呈壓榨性，無明顯放射痛，胸痛癥狀發作時伴有氣短癥狀，無明顯咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、暈厥、心悸或水腫癥狀。既往史方面，患者合并高血壓和高脂血癥。20年前，患者就因為嚴重的冠心病做了兩支血管的冠脈搭橋手術（左乳內動脈→左前降支，主動脈弓→大隱靜脈→右冠狀動脈）。做完冠脈搭橋術后，患者就遵醫囑戒掉了吸煙的不良嗜好。

入院后測量生命體征：體溫正常，心率110次/分，呼吸18次/分，未吸氧情況下外周血氧飽和度95%。最奇怪的是她的血壓，雙上肢血壓極不對稱，左上肢收縮壓69mmHg，右上肢收縮壓112mmHg。

體格檢查：雙側頸靜脈充盈；雙肺底可聞及細濕啰音；各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音；雙下肢無明顯水腫。與右上肢相比，左上肢皮膚溫度低，脈搏較弱。

入院后行心電圖檢查未見明顯ST-T改變（見圖1 ），心肌酶輕度升高，肌鈣蛋白0.7ng/ml。結合患者的癥狀和檢查結果，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），并立即給予靜脈肝素抗凝治療。

圖1 患者入院心電圖無明顯缺血改變

那么，是什么原因導致了患者出現急性心肌梗死呢？難道又是冠脈狹窄？還是橋血管左乳內動脈和大隱靜脈出現了狹窄？或者還有別的其他原因嗎？

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由于患者雙側血壓極不對稱，醫生首先為患者完善了胸部增強CT檢查，結果發現左鎖骨下動脈從主動脈弓起始處就出現了嚴重的狹窄，左乳內動脈到左前降支沒有血流通過（見圖2）。

圖2 患者左鎖骨下動脈嚴重狹窄

入院后，患者再次出現胸痛癥狀和急性呼吸窘迫，需要氣管插管和機械通氣維持。復查的心電圖可見胸前導聯V4-V6出現了ST段抬高（見圖3），復查肌鈣蛋白已升高至3.4 ng/ml，胸片可見急性肺水腫的表現。

圖3 復查的心電圖可見V4-V6導聯ST段抬高

是誰偷走了心臟的血？接下來怎么辦呢？復查冠脈造影？

此時，你會如何選擇。

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是什么原因導致了患者出現急性心肌梗死呢？接下來怎么辦呢？

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