導(dǎo)言

醫(yī)療保險(xiǎn)作為保障公眾基本醫(yī)療需求的核心制度，始終是政府施政的關(guān)鍵領(lǐng)域。近年來，隨著民眾健康意識(shí)提升和醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保政策改革，旨在降低藥品價(jià)格，提升患者對(duì)優(yōu)質(zhì)藥品的可及性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療公平。

本文基于摩熵咨詢最新發(fā)布的《2024年醫(yī)保談判及市場(chǎng)分析報(bào)告》部分內(nèi)容，深入剖析醫(yī)保談判政策變化，以及其在推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新、優(yōu)化醫(yī)療資源配置進(jìn)程中扮演的重要角色，為醫(yī)藥企業(yè)及行業(yè)從業(yè)者提供全面的洞察視角。

一、歷年醫(yī)保談判規(guī)則變化

自2000年第一版《基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》發(fā)布以來，至今已發(fā)布十版醫(yī)保目錄，醫(yī)保目錄中產(chǎn)品也在持續(xù)擴(kuò)容，醫(yī)保制度、流程、規(guī)則越來越清晰規(guī)范。

圖片來源：摩熵咨詢《2024年醫(yī)保談判及市場(chǎng)分析報(bào)告》

2024版醫(yī)保目錄內(nèi)調(diào)整規(guī)則整體與去年保持一致，以穩(wěn)定企業(yè)預(yù)期。

二、談判藥品續(xù)約規(guī)則一-納入常規(guī)目錄管理

1. 納入常規(guī)目錄管理?xiàng)l件

滿足以下條件之一的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，可以納入常規(guī)目錄管理：

（1）非獨(dú)家藥品〔以國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的同通用名藥品數(shù)量為準(zhǔn)，截至目錄調(diào)整當(dāng)年6月30日（含），下同〕。

（2）連續(xù)兩個(gè)協(xié)議期均未調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的獨(dú)家藥品。

（3）截至目錄調(diào)整當(dāng)年12月31日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”時(shí)間達(dá)到8年的藥品。

2. 納入常規(guī)目錄支付標(biāo)準(zhǔn)

（1）政府定價(jià)的麻精類藥品，根據(jù)政府定價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的藥品，根據(jù)集采政策確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

（3）非獨(dú)家藥品，鼓勵(lì)各省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)仿制藥的價(jià)格水平調(diào)整制定該通用名藥品在本省份的支付標(biāo)準(zhǔn)。

（4）其他獨(dú)家藥品，可暫執(zhí)行現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)。

三、談判藥品續(xù)約規(guī)則二-簡(jiǎn)易續(xù)約

1. 簡(jiǎn)易續(xù)約條件

協(xié)議將于目錄調(diào)整當(dāng)年12月31日到期，并同時(shí)滿足以下條件的藥品，可以簡(jiǎn)易續(xù)約，續(xù)約有效期2年。

（1）獨(dú)家藥品。

（2）本協(xié)議期基金實(shí)際支出未超過基金支出預(yù)算（企業(yè)預(yù)估值，下同）的200%。

（3）未來兩年的基金支出預(yù)算增幅合理。

① 不調(diào)整支付范圍的藥品：未來兩年的基金支出預(yù)算增幅不超過 100%（與本協(xié)議期的基金支出預(yù)算和本協(xié)議期的基金實(shí)際支出兩者中的高者相比，下同）。

② 調(diào)整支付范圍的藥品：原支付范圍滿足條件（1）的情況下，因調(diào)整支付范圍所致未來兩年的基金支出預(yù)算增幅不超過100%。

（4）市場(chǎng)環(huán)境未發(fā)生重大變化?！爸卮笞兓敝饕侵冈谕委燁I(lǐng)域中價(jià)格或治療費(fèi)用明顯偏高、該藥國(guó)內(nèi)外實(shí)際銷售價(jià)格或贈(zèng)藥折算后的價(jià)格明顯低于現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)、本輪調(diào)整有同類競(jìng)品通過評(píng)審且可能對(duì)價(jià)格產(chǎn)生較大影響等。

（5）不符合納入常規(guī)目錄管理的條件。

2. 簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則

不調(diào)整支付范圍產(chǎn)品

以本協(xié)議期基金實(shí)際支出與基金支出預(yù)算的比值（比值A(chǔ)）為基準(zhǔn)，確定支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例。

（1）截至目錄調(diào)整當(dāng)年12月31日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”未達(dá)到4年的品種，按以下規(guī)則確定其支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例：

① 比值 A≤110%，支付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。

② 110%<比值 A≤140%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。

③ 140%<比值 A≤170%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)。

④ 170%<比值 A≤200%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)15個(gè)百分點(diǎn)。

對(duì)于110%<比值A(chǔ)≤200%的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例同時(shí)與基金年均實(shí)際支出掛鉤：基金年均實(shí)際支出在2億元（含）以內(nèi)的，支付標(biāo)準(zhǔn)按以上規(guī)則調(diào)整。年均實(shí)際支出在2億元-10億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加2個(gè)百分點(diǎn)。年均實(shí)際支出在10億元-20億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加4個(gè)百分點(diǎn)。年均實(shí)際支出在20億元-40億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加6個(gè)百分點(diǎn)。年均實(shí)際支出在40億元以上的，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。

（2）截至目錄調(diào)整當(dāng)年12月31日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”達(dá)到或超過4年的品種，其支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例在前述計(jì)算值基礎(chǔ)上減半。

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家醫(yī)療保障局

調(diào)整支付范圍的藥品

分兩步。第一步先計(jì)算原支付范圍的下調(diào)比例，形成初步支付標(biāo)準(zhǔn)。第二步，將因本次調(diào)整支付范圍所致的基金支出預(yù)算增加值，與原支付范圍的基金支出預(yù)算和本協(xié)議期內(nèi)基金實(shí)際支出兩者中的高者相比（比值 B），在初步支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上按以下規(guī)則調(diào)整，形成最終支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例。

（1）截至目錄調(diào)整當(dāng)年12月31日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”未達(dá)到4年的品種，按以下規(guī)則確定其支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例：

① 比值B≤10%，支付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。

② 10%<比值B≤40%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。

③ 40%<比值B≤70%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)。

④ 70%<比值B≤100%，支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)15個(gè)百分點(diǎn)。

對(duì)于10%<比值B≤100%的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例同時(shí)與基金支出預(yù)算年均增加值掛鉤：基金支出預(yù)算年均增加值2億元（含）以內(nèi)的，按以上規(guī)則調(diào)整。年均增加值在2億元-10億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加2個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在10億元-20 億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加4個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在20億元-40億元（含）之間，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加6個(gè)百分點(diǎn)。年均增加值在40億元以上的，支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。

（2）截至目錄調(diào)整當(dāng)年12月31日，連續(xù)納入目錄“協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分”達(dá)到或超過4年的品種，其支付標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)比例在前述計(jì)算值基礎(chǔ)上減半。

結(jié)語

《續(xù)約規(guī)則》對(duì)醫(yī)保基金和參?；颊叩挠绊??？傮w上有利于維護(hù)基金安全，穩(wěn)定甚至合理提升患者的保障水平。通過完善續(xù)約規(guī)則，穩(wěn)定了企業(yè)預(yù)期，將能夠進(jìn)一步調(diào)動(dòng)企業(yè)申請(qǐng)進(jìn)入目錄、為目錄內(nèi)品種追加適應(yīng)癥的積極性，患者的用藥保障水平將得以維持和提升。同時(shí)，談判成功的品種單純因基金支出超預(yù)算而被剔出目錄的風(fēng)險(xiǎn)降低，更多性價(jià)比高的談判藥品得以繼續(xù)保留在目錄內(nèi)，利于降低基金支出風(fēng)險(xiǎn)和患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。