醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，為嚴厲打擊違法違規使用醫療保障基金行為，切實維護參保人合法權益，守好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，通遼市醫療保障局特面向社會各界和廣大群眾征集違法違規使用醫保基金問題線索。

一、線索征集范圍

（一）定點醫療機構違法違規行為

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。

3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。

11.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失。

12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）定點零售藥店違法違規行為

1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章和醫師個人簽章、偽造醫師簽名等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織員工空刷套刷醫保憑證騙保。

7.組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保。

8.誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。

11.未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。

12.執業藥師將注冊證掛靠在藥店，本人卻不在崗履職，導致藥店銷售處方藥時無人審核處方、指導用藥。

13.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（三）職業騙保人違法違規行為

1.“黑中介”拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。

2.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

3.組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。

4.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

5.協助非參保人騙取醫保待遇資格。

6.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（四）參保人違法違規行為

1.利用享受醫保待遇的機會轉賣倒賣藥品、重復報銷、冒名就醫購藥等欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

2.違規出借本人醫保卡，為定點醫藥機構、職業騙保人實施虛假住院、空刷套刷等欺詐騙保行為創造條件的。

3.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為

（五）醫療保障經辦機構欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的。

2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

3.違反規定支付醫療保障費用的。

4.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

（六）其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

二、舉報獎勵及征集方式

（一）舉報獎勵。歡迎社會各界、廣大人民群眾積極主動、客觀真實反映問題，通遼市醫療保障局將按照有關規定嚴格保密舉報人個人信息，依法依規查處違法違規使用醫保基金行為，經查證屬實的，將按規定予以獎勵，最高可獲20萬元的舉報獎勵。

（二）征集方式。舉報人可以通過來信、來電等方式向通遼市醫療保障局進行舉報。

通遼市醫療保障局

2025年6月6日

全市醫療保障投訴舉報電話

通遼市：0475-5776236

科爾沁區：0475-8316107

霍林郭勒市：0475-7969626

開魯縣：0475-6212978

科左中旗：0475-3213003

科左后旗：0475-5215099

庫倫旗：0475-4777693

奈曼旗：0475-4221846

扎魯特旗：0475-7565663

開發區：0475-8628036

來源/通遼市醫療保障局