近年來甲狀腺癌已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，每年超過20萬女性新診斷為甲狀腺癌。根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）評估，其中超過85%的病例可歸因為過度診斷。產(chǎn)前保健的加強和超聲篩查的普及導致生育年齡女性（18–45歲）低風險甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）過度診斷的頻率增加。

積極監(jiān)測（AS）可作為低風險PTMC的替代治療方案，僅有少數(shù)患者因腫瘤進展或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需延遲手術(shù)。但對于孕期患者，相關(guān)研究顯示[1-2]，接受AS管理的妊娠患者腫瘤進展的風險可能高于非妊娠患者。長期AS在低風險PTMC妊娠患者管理中的運用仍需要更多證據(jù)支持。此外，目前的ATA指南對于在懷孕前已經(jīng)接受長期 AS 的低風險 PTMC 患者的管理缺乏明確的建議。這一遺漏凸顯了一個關(guān)鍵的臨床空白，因為現(xiàn)有的方案優(yōu)先考慮的是非妊娠人群，使得臨床醫(yī)生在平衡這一特殊人群的腫瘤安全性與母嬰健康方面缺少可參考的證據(jù)。

2025年5月，來自昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的程若川教授團隊在Thyroid (IF: 6.57)上在線發(fā)表了題為The Natural Course of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma During Pregnancy: A Prospective Active Surveillance Study的研究論文[3]。昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的劉文和董治中為本文共同第一作者，程若川教授為本文通訊作者。該研究通過評估孕期腫瘤的自然病程，探索了妊娠對低風險PTMC患者腫瘤進展及長期預后的影響。

研究方法

這項研究自2020年2月于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院建立了前瞻性AS隊列（KMU-AS隊列），納入了260例腫瘤直徑≤1cm，Bethesda類別V/VI細胞學或存在BRAF突變，無甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的PTMC患者。截至2024年10月，共納入260例患者，其中29例患者經(jīng)歷33次妊娠和分娩，另有2例患者發(fā)生流產(chǎn)。

研究對孕前（自甲狀腺結(jié)節(jié)診斷至妊娠第一個月）、 孕期（自妊娠至產(chǎn)后第一個月）、 產(chǎn)后（自分娩至最后一次檢查）3個階段的超聲圖像進行了分析，最終納入18例患者的21例妊娠事件（3個階段均有完整AS數(shù)據(jù)）。

研究結(jié)果

? 妊娠PTMC患者的預后監(jiān)測

納入PTMC患者確診時平均年齡為29.3歲，妊娠時平均年齡為31.1歲。中位AS持續(xù)時間為59.0個月（IQR：38.5–72.0），4例（19.0%）患者在最后一次超聲檢查時與初次診斷相比腫瘤增大＞3mm。1例患者出現(xiàn)新的中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例患者腫瘤增大＞3mm并拒絕手術(shù)。研究期間未觀察到顯著的臨床癥狀。AS隊列中妊娠患者腫瘤增大＞3mm的發(fā)生率為20.7%（6/29例），非妊娠患者為7.0%（16/229例）（P=0.025）。

孕前、孕期和產(chǎn)后階段超聲檢查的平均頻率分別為2.6次、2.3次和3.2次。所有患者在第一和第三孕期均接受超聲檢查，其中6例患者在整個孕期均接受超聲監(jiān)測。對6例患者的連續(xù)測量顯示，不同孕期的腫瘤大小無顯著差異（第一孕期對比第二孕期：P=0.496；第二孕期對比第三孕期：P=0.108）。無患者出現(xiàn)最大腫瘤直徑增大＞3mm或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2例（9.5%）患者在分娩后12個月和35個月接受了延遲手術(shù)，總AS時長分別為54個月和65個月。其中1例患者腫瘤在孕期增大4.6mm，但在延長AS期間縮小（孕期最大尺寸：10.6mm，最終隨訪時：9.7mm），產(chǎn)后12個月通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理學檢查予以確診；另1例患者腫瘤持續(xù)增大，自診斷時的4.0mm增大至孕期的4.8mm，最終隨訪時進一步增大至8.7mm。2例病例均無需擴大手術(shù)范圍，術(shù)后也未觀察到T分期進展或復發(fā)。

? PTC在孕期的自然病程

該研究通過腫瘤倍增率（TDR）評估了妊娠對PTC增長率的影響。與孕前相比，61.9%（13/21）的病例在孕期腫瘤增長加快。76.2%（16/21）的病例在孕期腫瘤快速增長（TDR > 0.5/年）或腫瘤中度增長（TDR：0.1~0.5/年）。產(chǎn)后腫瘤增長速度顯著下降，71.4%（15/21）的PTMC腫瘤保持穩(wěn)定（TDR：-0.1~0.1/年）或縮小（TDR < -0.1/年）。僅19.0%（4/21）和9.5%（2/21）的病例繼續(xù)表現(xiàn)為快速和中度增長（圖1）。

圖1. 不同階段患者的腫瘤增長速度變化情況

此外，超聲監(jiān)測評估顯示，三個階段的腫瘤增長率存在顯著差異：孕前平均TDR為0.18/年，孕期為0.39/年，產(chǎn)后為-0.01/年（P=0.037）。TDR在孕期達到峰值，隨后在產(chǎn)后下降（孕前對比孕期：P=0.737；孕期對比產(chǎn)后：P=0.006）（圖2）。

圖2. 不同階段患者的TDR變化情況

研究啟示

這項縱向隊列研究為低風險PTMC孕期及產(chǎn)后的動態(tài)行為提供了關(guān)鍵性見解。研究發(fā)現(xiàn)，PTMC的腫瘤生長速度在孕期出現(xiàn)一過性加速，61.9%（13/21）的病例與孕前基線相比腫瘤增長加快，71.4%（15/21）的病例在產(chǎn)后腫瘤穩(wěn)定或縮小，與妊娠相關(guān)激素刺激的生理性消退相一致。這項研究表明，妊娠可能會暫時加速低風險PTMC患者的腫瘤生長，但這種變化主要為自限性，大多數(shù)病例的腫瘤在產(chǎn)后穩(wěn)定或消退。AS仍為低風險PTMC育齡患者安全可行的策略，可同時兼顧腫瘤學安全、保存生育力和生活質(zhì)量。為進一步驗證并完善孕期PTMC的臨床管理框架，仍有必要開展包含長期隨訪、先進影像學檢查和對激素-免疫相互作用機制進行探索的確認性研究。

- 程若川教授 -

• 主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師

• 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

• 云南省甲狀腺外科臨床研究中心主任

• 中華醫(yī)學會腫瘤學分會第十一屆委員會甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會副主任委員

• 中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會主任委員

• 中國抗癌協(xié)會康復會學術(shù)指導委員會第一屆副主任委員

• 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會常委

• 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會常務委員

• 云南省醫(yī)學會甲狀腺外科學分會主任委員

• 云南省醫(yī)師協(xié)會甲狀腺醫(yī)師分會主任委員

• 云南省抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會主任委員

• 獲云南省政府特殊津貼專家，獲云南省萬人計劃-名醫(yī)專項

參考文獻：

[1] Ito Y, Miyauchi A, Kudo T, et al. Effects of pregnancy on papillary microcarcinomas of the thyroid re-evaluated in the entire patient series at Kuma hospital. Thyroid 2016;26(1): 156–160.
[2] Oh HS, Kim WG, Park S, et al. Serial neck ultrasonographic evaluation of changes in papillary thyroid carcinoma during pregnancy. Thyroid 2017;27(6):773–777.
[3] Liu W, Dong Z, Cao W, et al. The Natural Course of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma During Pregnancy: A Prospective Active Surveillance Study. Thyroid. 2025 May 22. Epub ahead of print.

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