本文來自微信公眾號：氨基觀察，作者：武月，題圖來自：AI生成

對于藥價，美國已經(jīng)斗爭了30年。

1992年，民主黨人克林頓當選美國第42任總統(tǒng)，就任第五天就宣布成立“國家醫(yī)改總統(tǒng)特別工作組”，牽頭醫(yī)改法案的起草工作。

克林頓醫(yī)改思路和前幾任總統(tǒng)類似，但除了保障全民就醫(yī)，還加入了降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的機制。這自然引起了共和黨反對派的極力反抗，美國醫(yī)學(xué)會、保險協(xié)會和各大制藥公司也聯(lián)合起來，打出“增加政府開支”和“公民選擇權(quán)喪失”兩張牌。

改革幾乎寸步難行，在共和黨的攻勢下不堪一擊。3年后國會換屆時，民眾對克林頓虎頭蛇尾醫(yī)改方案的不滿，也發(fā)泄到了選票上，共和黨重新占據(jù)兩院的人數(shù)優(yōu)勢。

進入新世紀，這種社會主義福利與資本主義自由市場的斗爭，公眾對健康需求與既得利益集團反對的碰撞，以及兩個具有不同價值體系的政黨之間的斗爭依舊在繼續(xù)。

但越斗爭，藥價漲得越快，最根源的是制度、體系問題。如今，這項斗爭的主動權(quán)，又到了特朗普手中。

5月12日上午，特朗普簽署了一項行政命令，核心是希望通過實行“最惠國待遇”制度，來降低處方藥價格。

所謂最惠國待遇，要求美國患者享受與其他發(fā)達國家相同或更低的藥品價格，特朗普還威脅用立法或進口手段強制執(zhí)行。

前一天，特朗普在社交平臺透露，最終美國藥品價格將下調(diào)30%至80%。這也一度引發(fā)了美股醫(yī)藥板塊巨震。

而就簽署此次行政命令之前的幾個小時前，特朗普再發(fā)文強調(diào)“藥品價格將下調(diào)59%”。只不過，最終的行政命令并未公布具體情況，海外分析師直言，模糊不清，幾乎沒有實施細節(jié)。海外媒體甚至說，

Trump’s Drug Pricing Order ‘More Bark Than Bite’.(特朗普的藥品定價令“吠叫多于咬傷”)

也正因此，特朗普簽署行政命令后，美股醫(yī)藥股反彈，由盤前的下跌轉(zhuǎn)而拉升，標普500和道瓊斯醫(yī)藥股指數(shù)大幅上漲。

那么，特朗普能降低藥品價格嗎？

一、不得不打壓的藥價

客觀來說，美國確實需要控費。

根據(jù)《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一項新研究，從2008年到2021年，美國藥物上市價格每年增長20%，平均年用藥費用從2115美元到18萬美元以上。2020年到2021年，將近一半（47%）的新藥，以每年超過15萬美元的價格進入市場。

昂貴的藥價給美國政府帶來了極大的負擔。2021年的一份報告稱，過去一年美國在保健醫(yī)療上的支出達4.3萬億美元，這已經(jīng)占據(jù)了美國當年國內(nèi)GDP的18%。

關(guān)于美國保健行業(yè)的高昂支出，巴菲特曾將其形容為“一條寄生在美國經(jīng)濟之上的絳蟲”，不僅掏空了美國人的身體也掏空了美國人的財富。

而根據(jù)美國HHS委托撰寫的一份2024年報告，美國品牌處方藥的標價平均比其他發(fā)達國家高出422%。即使考慮到藥企向美國PBM支付的回扣，美國的藥價也高出308%。

在宣布參與2024年美國總統(tǒng)競選的聲明視頻中，拜登承認自己沒有做到當初的承諾，并希望選民幫助他完成承諾，即再給他四年時間。但選民們放棄了拜登。

特朗普二次登基。針對藥價問題的措施，一次比一次激進，手段也一次比一次厲害。

2020年，特朗普在第一任期內(nèi)就提出了“最惠國”政策，該定價規(guī)則僅適用于Medicare B部分支付的藥物，而不適用于Medicare D部分計劃。

但這項政策，由于制藥行業(yè)反攻以及法律程序等問題，被法院駁回了。目前看，最新的行動遠比特朗普之前要更為激進。

一位白宮官員在記者會上表示，HHS將在“適當情況下”與藥企直接就面向消費者的價格進行談判，目標是實現(xiàn)與其他國家相當?shù)乃幤穬r格。作為美國HHS部長，肯尼迪將被指派在30天內(nèi)為美國所有市場設(shè)定藥品價格目標，由此啟動與制藥公司的談判。

如果藥企無法達成合適的協(xié)議，特朗普政府將通過HHS制定新規(guī)，利用聯(lián)邦項目壓低價格。該官員未透露具體行動，不過稱Medicare（老年醫(yī)保，約占總支付的30%）將是“關(guān)鍵焦點”。

二、最正確的政治選擇

這樣模糊不清的政令一出，在大多數(shù)人看來，特朗普又是在作秀，媒體嘲諷，分析師嘲笑。

但這個問題，得站在不同立場來看。對于特朗普，或者是任何一任總統(tǒng)來說，打壓藥企、藥價，依然都是最正確的政治選擇。

美國進行的一項民意調(diào)查顯示，對處方藥成本的擔憂正變得越來越不是一個政策問題，而更多地成為跨黨派選民的“核心價值”。

三分之一的受訪者表示他們難以負擔藥物，他們也將這些高成本歸咎于制藥公司。同時表示支持旨在解決高額藥物成本的各種立法。

即使是摩爾信息集團總裁、共和黨人埃里克·艾弗森也表示，選民，無論他們是共和黨人、民主黨人還是獨立人士——男性、女性、所有年齡段、所有收入群體——基本上都支持降低處方藥價格的立法。

在選民心中這不再是一個政策辯論，而是每個人都認為處方藥價格太高了，政府需要采取一些措施。

實際上，90年代，針對高昂的藥價、藥企的暴利，美國曾爆發(fā)過一次洶涌的民意事件。

美國政客、雇員和病人發(fā)現(xiàn)，總體通貨膨脹只上升了3到4個百分點，但整體醫(yī)療費用上升了5到7個百分點，健康保險金上升了12到14個百分點，而在處方藥上的開支猛增了將近20個百分點。

新聞中描述了這樣的情形：老太太們被迫要在食品和藥品之間作出選擇，或是老兩口每個月輪流服藥，因為他們承擔不起兩個人的藥費。

而就在同樣的報紙和雜志的商業(yè)報道中，還提到制藥業(yè)的利潤高達17%~18%，是美國最賺錢的行業(yè)。

于是公眾得出結(jié)論：大型制藥公司在從受著饑餓威脅的老太太的口袋中賺取黑心錢。

藥企被視作貪婪的巨獸。

也正因此，打壓藥企、降藥價，幾乎是美國歷任總統(tǒng)的形象工程。這更是每一屆民主黨總統(tǒng)為自己拉票的有效手段，口號先要喊得震天響，能不能做到再說。

當然，共和黨人也不例外。

這一次，在行政命令中，特朗普直指美國患者因藥價過高承擔了全球研發(fā)成本，通過“對標他國最低價”來壓低處方藥費用，同樣將“讓患者付得起藥”放在首位。

特朗普要求藥企“向美國直接提供最惠價格”，并威脅用立法或進口手段強制執(zhí)行。這強化了政府在藥價形成中的干預(yù)力度，效果如何是另一回事。

起碼，他借“美國人不應(yīng)為他國低價買單”這一通俗易懂的口號，訴求讓“每個人都能買得起藥”，這能夠在中期選舉來臨前具有明顯的民意動員作用。

畢竟，特朗普剛剛搞出了關(guān)稅的幺蛾子。美國昆尼皮亞克大學(xué)不久前公布的一項民調(diào)結(jié)果顯示，分別有72%和53%受訪者認為加征關(guān)稅將在短期和長期內(nèi)損害美國經(jīng)濟……

民意沸騰，在這么搞下去，哪個總統(tǒng)也扛不住。

而打壓藥企、降低藥價不僅僅關(guān)系著美國人民的福祉，更事關(guān)特朗普的中期選舉，無論如何，面子工程要做足。

因為選票在人民手中。

三、難以跨過的層層阻礙

從政治正確來說，打擊藥企、藥價，會是一直存在的主旋律。

但是，美國醫(yī)療體系這種冰凍三尺的局面，不論進行任何改革都充滿了艱難和層層阻礙。

一直以來，美國相比其他國家動輒數(shù)倍的藥價，以及差別定價的模式，再加上極具美國特色的商業(yè)保險和藥房福利組織，以及各種醫(yī)療法案，在醫(yī)藥行業(yè)，包括醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員，藥品器械生產(chǎn)和流通商，以及醫(yī)療保險（包括政府醫(yī)保與商業(yè)保險），形成了大大小小的利益集團。

特朗普的行政令雖然言辭激進，但是目前看，缺乏具體執(zhí)行路徑。美國法律禁止政府直接干預(yù)藥價談判，且聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare/Medicaid）僅覆蓋約40%的藥品支付市場，私人保險體系仍占主導(dǎo)。

由于行政命令不會凌駕于聯(lián)邦法律之上，因此，這項極具變革和爭議的新政一旦往下推行，肯定會面臨來自制藥行業(yè)以及提供商、保險公司和藥房福利管理者（PBM）的法律挑戰(zhàn)。

事實上，周一特朗普最尖銳的言論正是針對PBM。

“我們將完全淘汰那些著名的中間商，”他說，“沒有人知道他們是誰，中間商，我已經(jīng)聽到這個詞25年了，沒有人知道他們是誰，但他們很有錢。”

美國制藥協(xié)會（PhRMA）雖沒有直接譴責新政，但同樣轉(zhuǎn)移了矛盾。PhRMA總裁兼首席執(zhí)行官Stephen J. Ubl就白宮宣布的新政發(fā)表了一份聲明：

要降低美國民眾的藥費，我們必須正視美國藥價高昂的根本原因：外國國家沒有承擔應(yīng)有份額的費用，以及中間商抬高了患者的用藥成本。

美國是世界上唯一一個允許藥品福利管理公司、保險公司和醫(yī)院拿走藥品支出中高達50%分成的國家。流向中間商的金額常常超過歐洲的藥品價格。如果我們把這些資金直接用于患者，將顯著降低他們的用藥負擔，并大幅縮小與歐洲藥價之間的差距。

特朗普政府會徹底整頓PBM，擠干水分嗎？恐怕很難。

一位白宮官員表示，保險公司和藥品福利管理機構(gòu)將繼續(xù)在美國醫(yī)療保健中發(fā)揮作用，但具體細節(jié)卻含糊其辭。

牽一發(fā)而動全身，不管是大藥企還是其他相關(guān)既得利益集團都不會坐以待斃。此前2020年類似的、范圍更小的“最惠國定價”政策，尚且遭到行業(yè)的抵制、被法院駁回。這次更激烈的新政實際效果，也將取決于法律博弈與行業(yè)反制。

而對于身處行政命令漩渦的大藥企來說，可以通過在美國大手筆投資計劃，換取更多籌碼，同時，打掉中間水分式的降價也很難對其傷筋動骨。

因為美國藥價體系存在巨大的“價格緩沖區(qū)”。以標簽價（WAC）100美元的藥物為例，實際社會的凈支出只有78美元，藥物實際的凈價只有62.2美元，中間近40%的差價被流通環(huán)節(jié)吞噬。

按照中信醫(yī)藥的推演，以WAC作為藥物規(guī)模口徑，美國的藥品高達9100億美元，但凈支出口徑是6500億美元左右，藥企報表的藥物規(guī)模是4300億美元。從9100億美元到4300億美元，有著高達50%的藥價緩沖區(qū)；從9100億美元到6500億美元也有著接近30%的藥價緩沖區(qū)。

換句話說，即使WAC降價30%，藥企通過調(diào)整返利和回扣機制，仍能維持實際凈價穩(wěn)定。這也是為什么IRA首批談判中多種藥品（如阿哌沙班、西格列汀）降價超50%，但由于返利、折扣等機制不變，實際流通和藥企凈收益并未大幅下滑。以BMS的阿哌沙班為例，談判后其對2026年美國市場的銷售預(yù)期依舊在85–105億美元區(qū)間，與2024年水平相差不大。

這樣的降價，不會動搖行業(yè)根本邏輯。或許，在行政命令宣布當天，這些跨國藥企的股價反彈，已經(jīng)說明了問題。

美國對于藥價的斗爭還將繼續(xù)，但斗爭歸斗爭，能否最終落地，又是另外一回事。

本文來自微信公眾號：氨基觀察，作者：武月

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