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撰文丨張云盛

急性心肌梗死（AMI）又是心血管疾病中死亡的最重要原因。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療近些年來在經皮冠狀動脈內介入治療（PCI）治療方面已經取得了重要進展。

STEMI最常見的的發病機制是斑塊破裂，通常為冠脈不穩定斑塊破裂等繼發血栓形成導致冠狀動脈完全閉塞，血供急劇減少或中斷，心肌細胞缺血、損傷和壞死。溶栓的治療對一些大醫院一般已經不怎么應用，然而對于基層醫院，溶栓治療仍然是主要的治療方式。

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溶栓or轉運？

在不具備PCI的醫院，對于發病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似，尤其是對于左束支傳導阻滯、大面積心肌梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）獲益更大。

時間就是心肌，時間就是生命！

就診至首次完成心電圖檢查<5min，如準備溶栓，就診至開始溶栓的時間<30min；如醫院不具備完成緊急PCI的條件，可考慮轉運至具有PCI條件和能力的中心，但轉運時間應<45min，并且轉運后，能夠在就診的90min內進行PCI治療。當然如果轉運至具有PCI條件的中心時間過長，或者預期轉運到位后，也不能在90min內進行PCI的治療，還是考慮在當地溶栓，而不是盲目的轉運。

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適應證與禁忌證

溶栓適應證：

（1）對發病≤3h且無法在首次醫療接觸60min之內接受直接PCI的STEMI患者，推薦溶栓治療，有條件的話可以在救護車上開始溶栓。

（2）對發病≤12h且無法在首次醫療接觸120min之內接受直接PCI的STEMI患者，且無禁忌證者，推薦溶栓治療。

（3）對發病12-24h，但仍有進行性缺血性胸痛、至少兩個胸前或肢體導聯ST段抬高>0.1mV，或血流動力學不穩定的STEMI患者，若無直接PCI條件，溶栓治療仍是合理的。

（4）對發病超過12h，癥狀已緩解或消失的STEMI患者，不建議溶栓治療。

溶栓禁忌證：

（1）絕對禁忌證：既往任何時間腦出血病史；腦血管結構異常，如動靜脈畸形；3個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）史；顱內惡性腫瘤（原發或轉移）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或出血性素質；3個月內嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷；2個月內顱內或脊柱手術。

（2）相對禁忌證：年齡≥75歲；慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg），需在控制血壓的基礎上（收縮壓<160mmHg）開始溶栓治療；心肺復蘇胸外按壓持續時間>10min；癡呆或已知其他顱內病變；3周內創傷或進行過大手術，或4周內發生過內臟出血；2周內不能壓迫止血部位的血管穿刺；感染性心內膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病；正在應用抗凝藥物。

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溶栓藥物用法

STEMI患者溶栓治療推薦使用纖維蛋白特異性溶栓藥，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、重組人尿激酶原等，優于鏈激酶、尿激酶等非纖維蛋白特異性溶栓藥。下面以臨床上常用的阿替普酶藥物為例介紹溶栓藥物的使用。

溶栓前：

對所有無禁忌證的患者，均推薦盡早開始阿司匹林治療，給予阿司匹林負荷劑量300mg嚼服，繼之75-100mg/d口服， 對 所有無禁忌證的患者，還推薦盡早合用P2Y12受體抑制劑治療； 行PCI的患者 ，應首選替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持量90mg，每天兩次），在替格瑞洛無法獲得或存在禁忌時使用氯吡格雷（300-600mg，>75歲300mg，維持量75mg/d）（IA）； 溶栓治療的STEMI患者推薦阿司匹林聯合氯吡格雷治療； 年齡≤75歲者，氯吡格雷負荷劑量300mg； 年齡大于>75歲者不給負荷劑量，給予氯吡格雷片75mg，之后75mg/d。

靜脈推注普通肝素4000U，繼以1000U/h滴注，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）1.5-2.0倍（約50-70秒），通常需維持48h左右。應至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）。

指南強調：

停用普通肝素必須軟著陸！溶栓后也必須抗凝!

（1）劑量足：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大4000U）靜推，溶栓后12U/（kg·h）（最大1000U/h）靜滴。

（2）療效足：溶栓開始3h后測定APTT，維持APTT于50-70秒，維持48h。

（3）軟著陸：48h后根據情況逐漸減量，換用低分子肝素。

溶栓藥物治療：

表1：溶栓給藥法

溶栓后：

（1）抗血小板：堅持雙聯抗血小板治療，阿司匹林75-100mg Qd+氯吡格雷75mg Qd 或替格瑞洛90mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬100mg bid。

（2）抗凝：普通肝素維持48h后改為低分子肝素（依諾肝素）皮下注射：＜75歲，1mg/kg Q12h可予8d；≥75歲，0.75mg/kg Q12h可予8d；肌酐清除率＜30ml/min，1mg/kg Qd。

（3）β受體阻滯劑：如無禁忌證發病后24h內予該類藥（低劑量起始+逐漸加量+長期使用）。

（4） 血管緊 張素 轉換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑/腦啡肽酶血管緊張素受體拮抗劑 （ ACEI/ARB/ARNI ）：如無禁忌發病后24h后予該類藥并長期使用。

（5）他汀類：口服他汀類藥物，控制低密度脂蛋白膽固醇控制在＜1.8 mmol/L。

（6）PCI：如有條件，溶栓成功后的患者在3-24h行冠脈造影。

最后，需要注意某些STEMI患者血鉀雖尚未降至3.5mmol/L以下，但其血鉀下降幅度其實已達20%-30%以上（如STEMI發生前血鉀為4.5mmol/L，后降至3.6mmol/L，下降幅度達20%），即為血鉀水平仍高于正常低限水平時的相對低血鉀狀態，惡化已受損的心肌電生理特性，進一步降低心室顫動閾值，極易引起低血鉀相關的惡性室性心律失常（尖端扭轉型室性心動過速、心室顫動、猝死等），因此必須高度重視，及時補鉀治療，將血鉀水平保持在4.5mmo/L以上，這樣才能將心肌梗死后心室顫動風險降低到最低。

參考文獻：

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