近期，《中華心血管病雜志》發布了《血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管疾病防治中應用的專家共識》（以下簡稱《共識》），由共識制定組多次組織心血管內科、高血壓專科、臨床流行病學專家討論，結合全球臨床研究證據和中國臨床實踐制定而成。

該共識有以下亮點：①注重臨床實用性。以提出臨床問題和解答的簡潔形式，聚焦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）臨床應用現存問題與對策；②強調高血壓治療中個體化用藥，優化靶器官保護，并針對心力衰竭、冠心病、慢性腎臟病（CKD）等患者進行了詳細闡述。

本次特邀共識通信作者天津康匯醫院李玉明教授、執筆專家天津康匯醫院楊寧教授對《共識》進行深入解讀，以饗讀者。

李玉明教授

楊寧教授

一、《共識》制訂的必要性

心血管疾病（CVD）是全球發病率和死亡率最高的疾病之一，而CKD作為其常見合并癥，進一步加劇了疾病負擔。ACEI作為心血管疾病防治的基石藥物，其在高血壓、心力衰竭（HF）、冠心病（CAD）及CKD等領域的應用已有大量循證醫學證據支持。然而，隨著臨床實踐的深入，ACEI的合理應用仍存在諸多挑戰，如適應證把握、劑量調整、不良反應管理等。

近年來，全球多項指南對ACEI的推薦不斷更新，但臨床醫生在實際應用時仍存在困惑，如：不同心血管疾病人群的優選ACEI及目標劑量；ACEI在合并CKD患者中的使用時機和調整策略；如何平衡ACEI的腎臟保護作用與高鉀血癥、腎功能惡化的風險；新型藥物[如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）]迭興的時代背景下ACEI的定位。

基于此，本《共識》旨在整合最新證據，結合中國臨床實踐，為ACEI的規范化應用提供權威指導。

二、《共識》主要亮點

01

高血壓治療：強調個體化用藥，優化靶器官保護

《共識》指出，ACEI仍是高血壓治療的一線藥物，尤其適用于合并糖尿病、CKD、左心室肥厚或心衰風險等患者。

02

心力衰竭：ACEI仍是HFrEF的基石，但需與ARNI合理選擇

對于射血分數降低的心衰（HFrEF），《共識》仍將ACEI作為Ⅰ類推薦，但新增以下要點：對于NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級、接受ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）替代ACEI或ARB，以進一步降低心力衰竭發病率及死亡率（B級），但ARNI在NYHA心功能分級Ⅳ級患者中的應用缺乏證據。ACEI作為最經典的腎素血管緊張素受體抑制劑（RASI），在改善HFrEF患者臨床癥狀和運動能力、降低心力衰竭住院風險和死亡率方面有堅實的循證醫學證據支持。

ACEI與ARNI的轉換策略

需停用ACEI 36小時后再啟用ARNI，以避免血管性水腫風險；強調滴定至目標劑量（如依那普利10 mg bid、賴諾普利20~40 mg qd），而非僅滿足于“臨床有效劑量”。

03

冠心病：ACEI在二級預防中的分層推薦

《共識》依據最新臨床試驗（如HOPE研究、EUROPA研究），對ACEI在冠心病中的應用進行分層：明確推薦用于所有合并糖尿病、左心室功能不全或高血壓的CAD患者；對穩定性CAD患者，若合并多重危險因素（如吸煙、CKD），也應考慮ACEI；急性冠脈綜合征（ACS）后早期（24小時內）啟動ACEI，可改善預后。

04

合并CKD患者：ACEI的腎臟保護作用與風險管控

估算的腎小球濾過率（eGFR）≥30 ml/（min·1.73m2）時，ACEI可安全使用，并延緩腎功能惡化。在ACEI初始治療前，以及初始治療或劑量上調后2~4周內，需監測患者腎功能：如血肌酐水平較基線增高<30%，則不需進行特殊處理，繼續維持ACEI治療并加強監測；如血肌酐水平增高≥30%，需尋找引起腎功能下降的可能病因（如腎動脈狹窄），糾正容量不足并對其他合并用藥（如利尿劑和非甾體類抗炎藥等）進行評估，若上述措施均無法解釋腎功能下降的原因，再考慮ACEI減量。

eGFR<15 ml/（min·1.73m2）且伴有顯著尿毒癥癥狀的患者，若無透析治療支持，應減量或停用ACEI，并轉診至腎內科。大多數患者停藥后肌酐水平趨于穩定或降至治療前水平。

即使eGFR為15~30 ml/（min·1.73m2），CKD患者仍可繼續使用ACEI，因為此時ACEI仍具有腎臟保護作用。然而，使用時應避免采用大劑量，并需定期監測患者血肌酐及血鉀的變化。

高鉀血癥管理：建議限鉀飲食，必要時聯用鉀結合劑（如環硅酸鋯鈉）。

三、ACEI臨床應用現存問題與對策

盡管ACEI療效明確，但臨床實踐中仍存在以下問題。

01

用藥依從性不足

ACEI用藥依從性不足與部分臨床醫生和患者對ACEI的潛在不良反應（咳嗽、低血壓、腎功能一過性惡化等）的認知不足、過度擔心有關。應加強基層醫生培訓和患者健康教育。

02

劑量不足現象普遍

多數患者僅使用“維持劑量”而非“目標劑量”（如雷米普利僅用5 mg而非10 mg qd）。在臨床使用中，應采用階梯式滴定法（每2~4周倍增劑量）；也應結合生物標志物（如BNP、尿蛋白）評估療效。

03

與新型藥物的聯合應用困惑

HFrEF患者優先考慮ARNI，但ACEI仍適用于ARNI不可及者；對于心衰的患者，ACEI與SGLT2i聯用時可進一步降低心衰住院風險；心衰三聯療法[ACEI+β阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA）]需密切監測血鉀；對于CKD患者，ACEI與SGLT2i聯用可進一步降低腎功能減退的風險，延遲疾病進展至終末期腎病的時間。

04

腎功能監測的臨床惰性

部分醫生因擔心血肌酐升高而過早停用ACEI。建議臨床醫生在規范的腎功能監測下，合理使用ACEI類藥物。

四、總結與展望

盡管近年來新藥不斷涌現，ACEI依然穩居心血管疾病一線治療的基石之位，它在降低心血管事件發生率和改善患者預后方面均表現出良好的療效。除了廣泛應用于心血管疾病的治療，ACEI在心血管疾病合并腎臟疾病、2型糖尿病及腫瘤性疾病等復雜病況中的治療潛力也日益受到關注，且其與SGLT2i等新型藥物的聯合應用正不斷積累新的研究證據。

《共識》的發布為ACEI的規范化應用提供了重要參考，其核心在于以循證為依據，細化不同心血管疾病的用藥策略；以患者為中心，優化個體化治療；以安全為底線，平衡療效與不良反應管理。臨床醫生應結合《共識》推薦，提升ACEI的合理使用率，最終改善患者預后。

特邀解讀專家：天津康匯醫院 李玉明 楊寧

歡迎投稿：學術成果、前沿進展、臨床干貨等主題均可，。

參考資料

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,海峽兩岸醫藥衛生交流協會高血壓專業委員會.血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管疾病防治中應用的專家共識[J].中華心血管病雜志, 2025, 53(3): 216-234. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20241125-00731.

免責聲明：本文僅作信息交流之目的，文中觀點不代表藥明康德立場，亦不代表藥明康德支持或反對文中觀點。本文也不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導，請前往正規醫院就診。