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規范診治疾病，優化藥物管理。

撰文丨張泰勝

來源丨醫學界感染頻道

乙型肝炎病毒（HBV）感染構成了全球性的重大公共衛生挑戰。據全球估計，超過20億人口存在既往或當前感染乙型肝炎病毒的血清學證據，其中2.57億人被診斷為慢性感染，其診斷依據為乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性[1]。基于HBV造成的嚴重危害及其對人類健康社會造成的沉重負擔，近期，歐洲肝臟研究學會（EASL）發布了最新的HBV感染管理臨床實踐指南（圖1，以下簡稱指南）[2]，該指南為HBV感染的管理提供了全面的循證醫學建議。

圖1 文獻截圖（IF：26.8）[2]

接下來我們一起學習指南中提出的一些實用性臨床建議：

1、哪些群體應該重視對HBV的篩查

2、重視HBsAg陽性個體的病情評估，應落實什么檢查

3、既往無HBV病史，首次確診HBV后如何治療

4、哪些確診HBV群體需要接受抗病毒治療

5、確診為HBV的患者，未接受治療，應如何隨訪

6、慢性乙肝患者，推薦哪些治療方案

7、何時停止抗病毒治療

哪些群體應該重視對HBV的篩查？

為預防潛在風險，指南建議對高風險群體以及特定需要醫學篩查的個體進行早期篩查，包括初步感染HBV群體、高危群體及醫護人員（表1）。

表1 臨床中HBV篩查建議一覽表

鑒于早期診斷HBV感染對于預防病毒傳播和提供安全有效的治療方案具有至關重要的意義，EASL提倡在高風險群體之外開展基于人群的篩查活動，旨在發現尚未確診的病例，特別是在中度至高度流行區域（強推薦）。

重視HBsAg陽性個體的病情評估，應落實什么檢查？

HBsAg是HBV感染的標志物[3]，乙型肝炎的進展不僅可能引發多種并發癥，而且可能提升肝癌發生的風險。規范化的篩查及全面評估是延緩和預防乙肝進展的有效策略，對人類造成極大的負擔[4]。

針對上述風險及負擔，指南總結建議：

1、對所有HBsAg陽性群體進行肝功能實驗室檢查（強推薦，強共識）；

2 、 對所有 HBsAg 陽性群體進行腹部超聲 （ 強推薦，強共識 ） ；

3 、 對所有 HBsAg陽性患者采用非侵入性檢測技術，進行肝臟纖維化程度及肝病分期評估 （ 強推薦，強共識 ） ；

4、 在診斷不明確、非侵入性檢測結果存在差異或伴有肝臟相關并發癥的情形下，肝臟活檢可作為診斷手段 （ 弱推薦，強共識 ） 。

既往無HBV病史，首次確診HBV后如何治療？

對于確診為HBV感染且尚未開始抗病毒治療的患者，規律性的隨訪監測對于保障治療效果和及時進行醫療干預具有至關重要的作用。在進行完基本的評估后，可考慮進行藥物的干預治療，指南針對當前循證醫學結果，推薦建議如下：

1、 對于新近確診為 HBV感染的患者，在確診后的首年或治療啟動前，建議每隔3至6個月進行一次 谷丙轉氨酶 （ ALT）和乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）水平的監測。經過此初始監測階段后，監測頻率應依據疾病的具體階段調整為每6至12個月進行一次 （ 強推薦，強共識 ） ；

2 、 HBsAg的水平應每12個月進行一次定量測定。在無法進行定量測定的情況下，至少應進行定性HBsAg測試 （ 強推薦，強共識 ）；

3 、 對于 HBeAg陽性患者，建議每12個月進行一次HBeAg及抗HBe的檢測，或在ALT水平或HBV DNA水平出現顯著波動時進行檢測 （ 強推薦，強共識 ）；

4、 應采用無創技術對肝纖維化進展進行評估。評估的頻率及間隔需依據疾病階段及伴隨并發癥等因素進行個體化定制 （ 強推薦，強共識 ） 。

哪些確診HBV群體需要接受抗病毒治療？

原則上所有可監測到HBV DNA水平的HBsAg陽性個體都應該接受抗病毒治療。其中治療適應癥建議應基于：乙肝DNA、ALT水平、肝臟纖維化程度、肝病進展風險及是否存在肝癌（圖2）。

基于HBV的潛在諸多風險，在確診HBV后，這部分群體應該接受治療（LoE：證據等級）：

1、 無論 HBeAg 陽性與否的 慢性乙型肝炎患者， 以及 HBV DNA水平達到或超過2000IU/m L ，并伴有 ALT水平超過正常上限以及/或存在顯著的肝纖維化，建議實施抗病毒治療 （ LoE 1 ，強推薦， 強共識 ）；

2 、 對于肝硬化患者，若能檢出 HBV DNA，不論其病毒血癥狀態及ALT水平如何，均應予以治療（ L oE 3 ，強推薦， 強共識 ） ；

3、 HBV DNA持續低（<2,000IU/ml）和ALT（>ULN）持續升高的患者可以治療。但其他肝病也可能會存在這兩種結果的異常（ L oE 5 ， 弱推薦，共識 ） 。

圖2 乙肝診治流程圖，結合流程圖個體化制定治療方案

而HBeAg陰性的慢性感染患者（持續HBV DNA<2000IU/mL，持續正常ALT，無肝纖維化跡象）大部分都不需要接受抗病毒治療（強推薦，強共識）。當HBeAg陰性的慢性感染合并以下情況可接受治療：

HCC高風險群體（L oE 3， 強推薦，強共識 ）； HBV相關肝外表現（L oE 4， 強推薦，強共識 ）；

考慮或正在接受免疫抑制治療或免疫力低下群體（ L oE 2， 強推薦，強共識 ）；特定的患者，以防止乙肝傳播（ L oE 4， 弱推薦，共識 ）。

確診為HBV的患者，未接受治療，應如何隨訪？

綜合上述建議及流程圖，并非所有患者都應該接受抗病毒治療，后續隨訪應結合患者實際情況，做出合適選擇，其中指南針對這部分患者建議隨訪內容如下：

1 、對 于新近確診為 HBV感染的患者，在確診后的首年或治療啟動前，建議每隔3至6個月進行一次隨訪監測，包括ALT和HBV DNA水平。經過此初始監測階段后，監測頻率應依據疾病的具體階段調整為每6至12個月進行一次 （ 強推薦，強共識 ） 。

2 、 HBsAg的水平應每12個月進行一次定量測定。在無法進行定量測定的情況下，至少應進行定性HBsAg測試 （ 強推薦，強共識 ） 。

3 、 對于 HBeAg陽性患者，建議每12個月進行一次HBeAg及抗HBe的檢測，或在ALT水平或HBV DNA水平出現顯著波動時進行檢測 （ 強推薦，強共識 ） 。

4、 宜采用無創性技術對肝纖維化進展進行評估。評估的頻率與間隔應基于疾病階段及合并癥等因素進行個體化定制 （ 強推薦，強共識 ） 。

慢性乙肝患者，推薦哪些治療方案？

在接受治療的HBV患者中，指南也結合當前臨床實際情況，推薦出合適的診治方案：核苷酸類似物（NA）或干擾素-α（PEG-IFNα）（強共識）詳細見表2。

表2 NA及PEG-IFNα在臨床實踐中的區別一覽表

*ETV：恩替卡韋；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒；NA：核苷酸（t）化物類似物；PEG-IFNα：聚乙二醇干擾素-α；TDF：富馬酸替諾福韋酯；TAF：?替諾福韋艾拉酚胺

關于NA與PEG-IFNα在臨床應用中的關鍵使用建議，指南中進行了詳盡的推薦與總結。筆者通過梳理，將相關內容整理歸納于表3：

表3 NA與PEG-IFNα臨床使用實踐一覽表

使用NA治療過程中，存在耐藥或無病毒學反應，下一步該怎么做？

使用NA治療HBV的過程中，部分患者會經歷耐藥或無病毒學反映的情況，指南針對這部分提出以下建議：

1、 使用 NA治療期間若無法達到病毒學反應，應先評估患者的依從性（LoE 1 ， 強推薦 ， 強共識 ）；

2、 排除依從性后，仍有部分患者無法達到病毒學反應或存在病毒抗性，建議做以下調整：

• 既往曾使用NA類藥物，可更換為TDF或TAF（LoE 1，強推薦，強共識）；

• 若既往使用過阿地福韋，可更換為ETV或TDF、TAF（LoE 1，強推薦，強共識）；

• 既往使用TDF或TAF，可更換或添加ETV（LoE 2，強推薦，強共識）；

3 、 肝硬化患者的核心目標為維持 HBV DNA持續不可測，需經規范抗病毒治療12個月后檢測確認。若未達標，應根據病毒學應答、耐藥檢測及肝功能等調整治療策略 （ 強推薦 ， 強共識 ） 。

4、 若患者臨床治療中依從性可 ，應對與耐 NA類藥物相關的HBV變異體進行檢測。 （ LoE 2 ， 弱推薦，強共識 ）。

5 、 在應用 TDF或TAF或ETV治療過程中，若患者體內HBV DNA水平持續處于低水平（<2,000IU/ml），且無晚期肝纖維化跡象及排除耐藥性因素，可不必急于調整治療方案 （ L oE 4 ， 弱推薦，強共識 ） 。

何時停止抗病毒治療？

使用NA治療過程中，仍需考慮停藥的問題，這也是諸多患者愿意關注的臨床實踐中常見的問題，針對此，指南提出以下建議，流程圖見圖3：

1、 僅當在具備治療乙型肝炎經驗的醫師指導下，并確保實施嚴密監測的情況下，方可考慮終止 NA的抗病毒治療。在決策過程中，除患者的知識水平與偏好外，還應綜合考量HBsAg水平、HBeAg狀態、共存疾病、HBV DNA抑制的持續時間以及肝纖維化的階段 （ L oE 2 ， 強推薦，強共識 ） 。

2 、 在對 HBsAg陽性患者進行NA治療停藥決策時，建議依據HBsAg定量水平 綜合判斷 （ 強推薦，強共識 ） 。

3、 在缺乏共存風險因素的前提下，一旦確認 HBsAg的喪失或未出現抗乙型肝炎表面抗體（抗HBs）血清轉換，應終止 NA 的抗病毒治療 （ L oE 2 ， 強推薦，強共識 ） 。

4、 對 于未出現晚期肝病癥狀的 HBeAg陽性患者，若治療終止后實施嚴密監測，可在確認HBeAg/抗HBe血清轉換及HBV DNA水平降至無法檢測狀態后12個月，考慮終止核苷類似物（NA）的抗病毒治療 （ L oE 2 ， 弱推薦，共識 ） 。

5 、 在無晚期肝病的特定 HBeAg陰性患者群體中，若HBV DNA水平在至少3-4年期間持續無法檢測，且HBsAg水平較低，同時確保治療終止后進行嚴密監測，可在HBsAg清除前考慮終止NA治療 （ L oE 1-2 ， 弱推薦，共識 ） 。

6 、 除 HBsAg水平外，HBcrAg及HBV RNA水平亦可作為患者治療終止前的進一步分層指標 （ L oE 3 ， 弱推薦，共識 ） 。

圖 3 是否停止NA治療診治流程圖

參考文獻：

[1]Pollicino T, Caminiti G. HBV-Integration Studies in the Clinic: Role in the Natural History of Infection. Viruses . 2021;13(3):368. doi:10.3390/v13030368

[2]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol . 2025. Advance online publication. doi:10.1016/j.jhep.2025.03.003

[3]李思雯,周天天,張超,等.乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者乙型肝炎防治相關知識和行為調查[J].預防醫學,2025,37(03):253-255+261

[4]單姍,賈繼東.中國慢性乙型肝炎治療的進展與挑戰[J].臨床肝膽病雜志,2025,41(02):205-209.

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