房顫作為臨床最常見的心律失常之一，素有 “21 世紀心血管流行病” 的稱號。為提升公眾對房顫的認知，中國房顫聯盟（CNAFA）于 2013 年將每年的 6 月 6 日設立為 “中國房顫日”，其核心宗旨在于強化公眾對房顫的了解，推動房顫的早發現、早診斷與早治療。

今日正值第十三個 “中國房顫日”，讓我們聚焦老年房顫患者的心室率控制與節律控制治療，深入探討這一關鍵的臨床議題。

主要策略：控制心室率、轉復并維持竇性心律。

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心室率控制

心室率過快的各類房顫患者首選藥物治療（病態竇房結綜合征患者應在起搏器保護下進行），對藥物禁忌/不耐受/不愿意使用時可考慮房室結消融聯合起搏治療。

靜息心率起始目標＜110 次 /min，仍有癥狀者/合并心衰者可進一步降到 60～80 次 /min。

?心室率控制藥物

（1）β 受體阻滯劑：對靜息及運動后的心室率均有較好的控制作用，長期應用能改善心室重構、減少心臟擴大、改善心衰，可作為所有房顫患者，特別是合并心衰患者的一線治療藥物。適用于高腎上腺素水平時，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進以及圍手術期。禁用或慎用于下列情況：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心衰伴嚴重水鈉潴留需大量利尿及血流動力學不穩定需靜脈應用正性肌力藥等。哮喘患者應使用選擇性β1 受體阻滯劑。

（2）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑：如維拉帕米和地爾硫?，直接作用于房室結，阻滯 L 型鈣離子通道，可用于房顫患者的心室率控制。無緊急情況不用靜脈制劑，因具有負性肌力作用，應避免用于左心室射血分數（LVEF）減低或失代償心衰患者，禁用于收縮壓＜90 mmHg 患者。

（3）洋地黃類藥物：因其可興奮迷走神經、降低房室結自律性、減慢房室傳導速度，進而減慢房顫患者心室率。還可改善心衰患者的癥狀和運動耐量，在臨床上應用廣泛。

本共識建議：未服用地高辛的快心室率房顫合并左心室射血分數減低或急性心衰時，可緩慢靜脈注射洋地黃類藥物，如毛花苷 C（西地蘭）0.2～0.4 mg。地高辛可用于房顫患者的心室率控制，但一般不單獨應用，在使用一線藥物后心室率不達標或不能耐受時，可考慮啟用小劑量地高辛，尤其是LVEF 減低的患者。常用劑量 0.125 mg，每日 1次，腎功能不全患者應減量。長期服用時建議監測血地高辛濃度和心臟傳導情況，以血藥濃度不超過正常參考范圍高限（＜0.9 μg/L）為宜。不良反應包括房室傳導阻滯、室性心律失常、消化道癥狀等，少數情況下可加重竇房結功能不良。注意藥物相互作用，維持血電解質在正常范圍。

（4）Ⅲ類抗心律失常藥物：如胺碘酮，較洋地黃類藥物起效慢，主要用于其他藥物控制心室率無效時。需要注意的是減慢心室率時有明確的轉復竇性心律作用，慎用于有血栓栓塞風險或未進行充分抗凝治療的房顫患者。服藥期間應定期行肝臟、甲狀腺和肺部檢查。

以上不同種類藥物可以合用，單藥效果不佳時考慮聯合用藥，以最少藥物、最小劑量達到癥狀緩解的心率控制目標即可。盡量避免聯合使用 3 種以上藥物。根據合并癥選藥，遇有禁忌/不耐受時不用。藥物使用順序：β 受體阻滯劑—非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑—洋地黃類藥物—胺碘酮。急性期靜脈給藥，穩定期口服。

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應用抗心律失常藥物轉復心律

建議除永久性房顫患者外，房顫發作時盡可能嘗試轉復并維持竇性心律。

• 以下情況建議爭取復律。

①房顫確診 12 個月內的下述患者：年齡＞75 歲、既往 TIA 或腦卒中。或滿足以下標準中的 2 項：年齡＞65 歲、女性、心衰、高血壓、糖尿病、嚴重冠狀動脈疾病、慢性腎臟病和左心室肥厚（舒張期室間隔厚度＞15 mm）；

②無法充分控制心室率；

③充分控制心室率后癥狀仍顯著；

④患者希望恢復竇性心律。

• 以下情況不建議復律：

①左心房血栓患者；

②無起搏器保護的病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯或經校正的 QT 間期（QTc 間期）延長（＞500 ms）的患者。

新近發生的房顫藥物復律的成功率＞70%，持續時間長的房顫轉復成功率低。目前用于復律的主要藥物有Ⅰc 類（普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特），通過減慢傳導速度和/或延長有效不應期終止折返激動。

?復律藥物

（1）胺碘酮：轉復房顫最有效的藥物，短期應用安全性較好，但起效較慢，8～24 h 的轉復率為35%～90%。可延長 QT 間期，但尖端扭轉型室性心動過速（室速）少見。

（2）伊布利特：作用機制類似于索他洛爾，有效性接近胺碘酮，高于普羅帕酮。起效快，轉復房撲有優勢，對近期發生的房顫療效較好，轉復率 25%～50%。30 d 內新發房顫轉復成功率相對高，轉復時間（19±15） min，80% 在用藥后 30 min 內轉復。主要風險為 QT 間期延長導致多形性室速/尖端扭轉型室速，發生率 3%～4%，老年、女性、體重輕和有心衰病史的患者屬于高危人群，多數發生在伊布利特給藥后 45 min 內。用藥后應持續心電監測≥4 h，并準備好心肺復蘇措施。

（3）普羅帕酮：對新近發生的房顫轉復有效，對持續房顫、房撲療效較差。作用較快，口服后 2～6 h 起 效，靜 脈 注 射 后 0.5～2.0 h 起 效，轉 復 率 為41%～91%。對于發作極少、癥狀不明顯或誘因明確（如酒精、咖啡因誘發）的患者，可采用僅在發作時口服單劑量普羅帕酮復律。合并器質性心臟病、竇房結/傳導系統障礙者、心衰或嚴重阻塞性肺疾病患者應慎用。用藥期間需注意房撲時可出現1∶1 傳導，導致心室率加快。心源性休克、無起搏器病竇綜合征/房室傳導阻滯、明顯低血壓、電解質紊亂、支氣管痙攣或嚴重阻塞性肺疾病患者禁用。用藥后若 QRS 波增寬超過 25%，出現完全性左束支傳導阻滯或 QRS 時限＞120 ms 時應停用。另外，普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。

靜脈應用索他洛爾轉復房顫的效果不及伊布利特有效。決奈達隆對房顫的轉復率很低。因此不推薦這兩個藥物用于老年房顫轉復。

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復律后竇性心律的維持

首次發作的非瓣膜性房顫患者，尤其是復發風險低（房顫持續時間短、心房不大、左心室收縮功能正常、無瓣膜功能障礙）或病因為一過性（如心包炎、肺栓塞和經治療的甲狀腺功能亢進癥）的患者，不推薦在復律后維持使用抗心律失常藥物。其他患者可在心室率充分控制的基礎上加用抗心律失常藥物以減少房顫發作頻次、持續時間以及發作時的嚴重程度。

?維持竇性心律常用藥物

（1）β 受體阻滯劑：是維持竇性心律的一線治療，常用美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，使用注意事項詳見“心室率控制藥物”。

（2）伊伐布雷定：轉復竇性心律后，對靜息心率≥75 次 /min 且伴有心臟收縮功能障礙的心功能［紐約心臟病學會（NYHA）］ Ⅱ～Ⅳ級慢性心衰患者建議可酌情聯用伊伐布雷定使患者靜息心率維持在 60 次 /min 左右，老年人應從小劑量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不穩定型心絞痛、重度低血壓、重度肝功能不全、正在服用強細胞色素 P450 3A4 抑制劑的患者禁用。

（3）普羅帕酮：能有效預防房顫復發。普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。

（4）胺碘酮：維持竇性心律優于其他藥物，因心外不良反應，在有其他治療措施時做第二選擇。

（5）決奈達隆：可降低陣發性房顫患者心血管病住院率和心血管病死亡率，維持竇性心律作用弱于胺碘酮。LVEF 減低、既往使用胺碘酮發生過肝、肺損傷的患者禁用。

（6）索他洛爾：維持竇性心律效果與普羅帕酮作用相當，可增加全因死亡率，尖端扭轉型室速的發生率＞2% 并呈劑量相關，因此老年房顫患者應慎用，且應用時需要持續監測。LVEF 減低、左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥和肌酐清除率＜50 ml/min的患者禁用。服藥期間出現 QT 間期延長應停用。

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服用抗心律失常藥物期間的隨訪

服藥期間注意抗心律失常藥物的致心律失常作用，保持內環境穩定。開始治療 1 周后復查心電圖，之后根據患者穩定程度逐漸延長至每 1～3 個月復診 1 次。隨訪內容：抗心律失常藥物的有效性和安全性、肝腎功能及電解質、心功能、合并癥，以及是否需要調整心率/心律管理策略。

以上內容來源：中華醫學會老年醫學分會心血管學組,中國老年保健醫學研究會老年心血管病分會. 老年心房顫動診治中國專家共識（2024）[J]. 中華心律失常學雜志,2024,28(02)：103-124.

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