病例提供者：施雪斐上海中醫藥大學附屬曙光醫院心內科

病例簡介

89歲男性，因“反復胸悶心悸伴氣促1月”于2024年11月05日入院。

患者1月前無明顯誘因下出現發熱，遂于上海市第一人民醫院急診就診，診斷為“泌尿道感染”，予以左氧氟沙星抗感染治療后熱退，患者自行離院。夜間，患者自覺胸悶心悸，伴活動性氣促，無法平臥，休息后稍有緩解，未予以重視。隔日于社區衛生服務中心檢查Holter示：陣發性心房撲動。因癥狀反復發作，患者為求進一步診療，遂于我院門診就診。由門診擬“①陣發性心房撲動；②慢性心力衰竭（心功能III級 NYHA分級）；③慢性腎臟病III期；④肝功能不全；⑤白細胞減少；⑥膽總管惡性腫瘤（腺癌）；⑦胃惡性腫瘤（術后）”收住入院。

體格檢查顯示，胸悶心悸，動則氣促，夜間無法平臥，無胸痛，無惡心反酸，無黑曚暈厥，二便調，納寐安。

圖1 入院心電圖

入院心電圖示：心率105 bpm ，PR間期為122ms，QRS時限118 ms，QRS電軸 77，QT間期330 ms，QTc 438 ms；提示①心房撲動伴3:1房室傳導；②不完全性右束支阻滯；③T波改變。

冠脈CTA示：①左回旋支近、中遠段混合斑塊，管腔中重度狹窄。②左前降支近、中段混合斑塊，管腔中度狹窄。③第2對角支非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。④第2鈍緣支混合斑塊，管腔輕度狹窄。⑤右冠狀動脈近、中、遠段混合斑塊，管腔輕度狹窄。⑥右后降支混合斑塊，管腔輕度狹窄。

心臟超聲示：主動脈內徑 28mm，左房前后徑 53mm，室間隔厚度 8mm， D期左室前后徑 52mm，左室后壁厚度 7mm，S期左室前后徑 40mm。左心室射血分數（LVEF） 44% ，左心室縮短分數（FS）22%，肺動脈內徑 24mm，肺動脈收縮壓（PASP） 27mmHg ，E/A：124/- M型。心臟超聲結果提示，左心房擴大、左心室收縮功能輕度減退、二尖瓣反流（輕度）、主動脈瓣反流（輕度）。

患者被診斷為：

1.冠心病 不穩定型心絞痛

2.心律失常 心房撲動

3.慢性心力衰竭 心功能III級（NYHA分級）

4.慢性腎臟病III期

5.肝功能不全

6.白細胞減少

7.膽總管惡性腫瘤（腺癌）

8.胃惡性腫瘤（術后）

治療方案

入院后，進行雙聯抗血小板+抗凝治療（阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素）、調脂治療（阿托伐他汀）、抗心衰治療（呋塞米+螺內酯+達格列凈+沙庫巴曲纈沙坦鈉），應用美托洛爾（12.5mg bid po）控制心率，使用利可君（1# tid po）進行升白治療，應用參附益氣溫陽，改善循環。

輔助檢查

入院后完善其余輔助檢查：

血常規：白細胞總數1.94*10^9/L↓ ，紅細胞計數4.38*10^12/L，血紅蛋白82g/L↓，血小板計數242*10^9/L，中性粒細胞百分比67.40%，淋巴細胞百分比19.90%↓，中性粒細胞絕對值1.25*10^9/L ↓ 。

肝腎功能+電解質：2024年01月27日檢查顯示，血清鉀（干式）3.16 mmol/L↓，肌酐（干式）220 μmol/L↑，尿素（干式）9.87 mmol/L↑，尿酸（干式）276.5 μmol/L，總蛋白（干式）64.6 g/L，白蛋白（干式）33 g/L↓ ，總膽紅素（干式）29.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（干式）90 U/L↑，天冬氨酸氨基轉移酶（干式）26 U/L。

血脂全套：2024年01月26日血脂全套檢查顯示，總膽固醇3.16 mmol/L，甘油三脂1.90 mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇0.99 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.95 mmol/L。

空腹血糖+糖化血紅蛋白：2024年01月26日血糖檢查顯示，空腹葡萄糖12.23 mmol/L↑；糖化血紅蛋白（A1c）7.70%↑。

心肌酶譜+Pro-BNP：生物標志物相關檢查顯示，超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）?0.015 μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.7 μg/L，肌紅蛋白 260.5 μg/L，N末端B型利鈉肽原（NT-pro BNP） 6000 ng/L ↑。

圖2 入院期間心率血壓趨勢

圖3 冠脈造影圖像

注：LM（-），LAD粥樣硬化，中段狹窄50%，遠端血流TIMI 2級，LCX中段瘤樣擴張，遠端血流TIMI 3級，RCA粥樣硬化，血流明顯減慢，遠端血流TIMI 2級。

病情轉歸

經治療后，患者癥狀緩解，無明顯氣促不適，可平臥，復查心梗一套未見明顯異常，NT-ProBNP為892 ng/L 。

查體示，BP 116/75mmHg，雙肺聽診呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心前區無隆起，無震顫，無抬舉性搏動，心尖搏動彌散，心濁音界向左擴大，第一心音強弱不等。心率78次/分，律不齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。

囑患者出院，并處方利伐沙班（15mg qd po，抗凝治療），阿托伐他汀（調脂治療），呋塞米、螺內酯、達格列凈、沙庫巴曲纈沙坦鈉（抗心衰治療）、美托洛爾（50 mg bid po，控制心率）和利可君（1# tid po，升白）進行治療。

病例分析及感悟

本例患者被診斷為心衰合并房撲患者，且入院時血壓升高，合并冠心病、白細胞減少等，故進行抗心衰治療（呋塞米+螺內酯+達格列凈+沙庫巴曲纈沙坦鈉），心室率控制（美托洛爾12.5mg bid po）、抗栓治療（阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素）、調脂治療（阿托伐他汀）和升白治療（利可君1# tid po）進行升白治療等。

1.急性心衰治療

急性心衰危及生命，疑診患者應盡快確診并治療，檢查的同時啟動藥物和非藥物治療。若患者有心源性休克或呼吸衰竭，需盡早進行循環和（或）通氣支持，快速識別急性冠脈綜合征（ACS）、高血壓急癥等致命情況，給予針對性治療。

?治療目標

?穩定血流動力學：有助于①糾正低氧，維護臟器灌注；②減少對臟器的損傷；

?糾正心急性心衰的病因和誘因（表1），改善生活質量：有助于①改善急性心衰癥狀，預防血栓栓塞，③避免早期再次入院。

表1 心衰病因

?治療流程

圖4 《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》推薦的急性心衰治療流程圖

?容量管理

急性心衰若有肺淤血、體循環淤血及水腫，需嚴控飲水量和輸液速度。無明顯低血容量因素的患者，日液體攝入一般1500ml內，不超2000ml ，保持日出入量負平衡在500 ml左右。嚴重水腫者負平衡1000 -2000ml/d，甚至3000 -5000ml/d ，以減輕水鈉潴留。3- 5天后淤血消退，減少負平衡量，過渡到出入量平衡，同時預防低血容量等問題。

在急性心衰治療中，參附可精準給藥，穩定血流動力學，改善心肌收縮力，優化容量管理，助力病情好轉。

?正性肌力藥物應用

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》指出，左心室收縮功能不全、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）和心輸出量低導致組織器官低灌注的患者可應用正性肌力藥物進行治療（Ⅱb，C）。短期靜脈應用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能，單出于安全性考慮，不推薦將正性肌力藥物作為常規治療，除非患者存在低血壓和低灌注的證據。常用藥物種類和用法見表2。

急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項主要包括以下幾個方面：

?低心輸出量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）淤血減輕時則應盡快停用；

?藥物劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應進行調整，強調個體化治療；

?常見不良反應有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應持續心電、血壓監測；

?血壓正常且無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；

?因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。

表2 治療急性心衰常用正性肌力藥物和血管收縮藥的劑量

2.心源性休克的監測

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》指出，急性心衰合并心源性休克患者應迅速進行評估和治療，治療目標是增加心輸出量和血壓，改善重要臟器的灌注。具體如下：

?對所有疑似心源性休克的患者應轉移至有條件（有心臟監護室/重癥監護室、可進行心導管治療、機械循環輔助[MCS]治療）的醫療機構，由有經驗的多學科團隊協作治療（Ⅰ，C）；

?給予持續心電和血壓監測（Ⅰ，C），推薦行有創血流動力學監測，如動脈內血壓監測（Ⅱa，C），有選擇地使用右心導管監測（Ⅱb，B），有助于鑒別休克的原因，并可用于MCS治療監測。

?血管升壓藥應用

心源性休克患者可考慮使用血管升壓藥，最好選擇去甲腎上腺素，以增加血壓和重要器官灌注壓。血管收縮藥可能導致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過程中應密切監測血壓、心律、心率、血流動力學和臨床狀態變化，當器官灌注恢復和（或）循環淤血減輕時應盡快停用。

結語

?心衰患者的血流動力學穩定極其重要，如何平衡心率血壓以及對容量的個體化管理值得思考；

?心衰患者的管理應遵循心衰指南及相關疾病指南，需要多學科合作，以患者為中心，涉及住院前、住院中、出院后的多個環節，包括急性期救治、慢性心衰治療的啟動和優化、合并癥診治、有計劃和針對性的長期隨訪、運動康復、生活方式干預、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等，這對改善患者的生活質量、延緩疾病惡化、降低再住院率具有重要意義，是心衰診治體系中必不可少的重要組成部分。

參考文獻：中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜志, 2024, 52(3): 235-275.

專家簡介

施雪斐 醫生

• 醫學碩士，師從國醫大師嚴世蕓、王肖龍教授；上海中醫藥大學中醫藥國際化發展研究中心；上海中醫藥大學附屬曙光醫院心內科

• 現任中華中醫藥學會委員；中國康復醫學會心血管疾病預防與康復專業委員會委員；CMAC醫學事務生成式AI聯盟委員；上海市中西醫結合學會心血管病專業青年委員；上海市中醫藥學會心血管病專業青年委員

• 主持/參與國家自然科學基金項目、上海市三年行動計劃、上海市“科技創新行動計劃”、上海中醫藥大學大學生科創項目、上海中醫藥大學附屬曙光醫院四明青年基金項目

• 發表核心論文15篇，參編著作3部

• 主要研究方向：中西醫結合防治心血管疾病、雙心醫學、腫瘤心臟病學

專家簡介

王肖龍 教授

• 二級教授，主任醫師，博士研究生導師，博士后合作導師，上海中醫藥大學附屬曙光醫院心內科主任，西醫內科教研室主任，心血管病研究室主任

• 現為中國中西醫結合學會心血管病專委會副主任委員、中華中醫藥學會心血管病專委會副主任委員、上海市中西醫結合學會心血管專業委員會主任委員

• 牽頭或參與制定臨床指南或專家共識22項，主持國家自然基金面上項目3項、上海市科委重大臨床專項2項，以第一或通訊作者發表學術論文150余篇（其中SCI 30余篇，被引750余次），國家發明專利授權3項，作為主編、副主編教材或學術專著13部，獲各級科技獎12項

• 研究方向聚焦中醫藥干預心肌缺血再灌注損傷、動脈粥樣硬化及心力衰竭的臨床和機制研究
  

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