到底是哪種疾病能引起患者氣喘和下肢水腫呢？又或者是兩個(gè)病因?yàn)楦髯元?dú)立存在的？

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

01

急診科來了一位頭發(fā)花白的老年女性，今年83歲，此時(shí)正喘著粗氣，半臥在病床上吸著氧氣，雙腿凹陷性浮腫明顯。暫且，我們稱她為“李老太”。

雖然李老太吸著氧氣，但她的末梢血氧也才剛剛達(dá)到90%，所有的癥狀加起來，很容易讓醫(yī)生聯(lián)想到“急性心力衰竭”發(fā)作。

寒冬悄然而至之際，一波波老年患者涌入急診，但李老太的狀態(tài)還是讓急診醫(yī)生印象深刻——在問診的短短幾分鐘內(nèi)，她不停地?fù)现眢w，裸露出的皮膚也呈現(xiàn)出或深或淺的紅色皮疹，除此之外，最主要的還是氣喘問題。

“這幾天，我媽在家走幾步都會(huì)喘得厲害，很多天都不見好，我們才連忙帶她來醫(yī)院看看。”家屬回應(yīng)著醫(yī)生，“對(duì)了，她還總是說皮膚瘙癢，老毛病了，去過很多醫(yī)院都沒有看好。”

經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，醫(yī)生摸清了患者的病情，雖然這次李老太只氣喘了三天，但其實(shí)早在四年前就已經(jīng)出現(xiàn)了活動(dòng)耐量的逐漸下降。

“大概在三四年前，我媽因?yàn)橥韧慈ス强茩z查，醫(yī)生說是左邊股骨骨折了，因?yàn)槟昙o(jì)大耐受不了手術(shù)，最后只能選擇保守治療。也是從那個(gè)時(shí)候開始，她就很少出門，在家里也基本很少走動(dòng)，大多時(shí)候只是坐著。”家屬基于此，并沒有注意到李老太活動(dòng)耐量下降的問題。

在這次回憶的時(shí)候，家屬才注意到自己母親日常行走的距離越來越短，而靜坐的時(shí)間越來越長，直到三天前遇到了大降溫天氣，李老太的氣喘癥狀加劇，生活無法自理，雙腿逐漸浮腫，甚至腫到連鞋子都穿不進(jìn)去，他們才來到醫(yī)院就診。

02

醫(yī)生開始對(duì)患者病情進(jìn)行思考與分析。

關(guān)于病因：患者端坐呼吸、雙下肢浮腫，咳少量白色痰，伴活動(dòng)耐量明顯下降，且既往患者還有陣發(fā)性房顫病史，未規(guī)律服藥。

關(guān)于診斷：醫(yī)生最初考慮為“急性左心衰竭”，但聽診患者雙肺聞及的是少量干性啰音，而非濕性啰音，更關(guān)鍵的是BNP結(jié)果提示正常，所以無法支持這一推測(cè)。

那么，到底是哪種疾病能引起患者氣喘和下肢水腫呢？又或者是兩個(gè)病因?yàn)楦髯元?dú)立存在的？

很快，胸部CT檢查結(jié)果出來了，主要有兩點(diǎn)——雙肺肺氣腫及少量慢性感染灶，肝腎功能、血漿D二聚體等都沒有明顯異常。

圖源：作者提供

這就更奇怪了！患者為何有這么明顯的臨床表現(xiàn)呢？

于是，醫(yī)生將思路轉(zhuǎn)移到了呼吸系統(tǒng)上，畢竟雙肺肺氣腫是一個(gè)值得深思的切入點(diǎn)。在農(nóng)村，長期接觸生物燃料的老人，罹患“慢性阻塞性肺疾病”的比例并不在少數(shù)，但醫(yī)生看著眼前的這個(gè)頻繁抓癢的患者，總感覺真相和不明原因的“皮炎”有著某種聯(lián)系。

03

提起李老太的“皮炎”，家屬嘆了口氣，表示無奈：“不知道去了多少家醫(yī)院，吃了多少種藥，最后也只能稍微緩解一點(diǎn)，其實(shí)還是每天都在癢。有的醫(yī)生說是老年性皮膚瘙癢癥，但也有的醫(yī)生說是蕁麻疹，總之沒有一個(gè)定論，每次也只是用藥對(duì)癥處理。”

巧合的是，這次李老太感到氣喘明顯的時(shí)間點(diǎn)，正好也是這個(gè)奇怪的“皮炎”嚴(yán)重的時(shí)候，平日里老人沉默寡言，因此最開始?xì)獯粐?yán)重的時(shí)候也被家人忽視了。

雖然家屬否認(rèn)了患者的過敏史，但談及家族史時(shí)，還很認(rèn)真地想了想，回答：“我們幾個(gè)兄妹確實(shí)也有蕁麻疹，孩子里也有類似的癥狀，這算不算遺傳？”

這時(shí)候，醫(yī)生想到了一種可能性很大的疾病——支氣管哮喘。

哮喘是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。

它常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

因此，醫(yī)生在為患者完善確診檢查的同時(shí)，治療方案也按照哮喘的方向制定，予以激素抗炎，輔以擴(kuò)張支氣管、化痰平喘、抗過敏等治療。

04

同時(shí)，針對(duì)患者雙下肢水腫的病因?qū)ふ乙苍谶M(jìn)行著。

急診的相關(guān)檢查初步排除了心源性、營養(yǎng)不良性和腎源性引起下肢水腫的原因，接下來就該考慮其他因素了——第一種是下肢血管、靜脈瓣功能不全導(dǎo)致的水腫；第二種是患者既往在診所不規(guī)律使用激素，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，譬如甲狀腺功能減退，也可能引起脛前水腫。

醫(yī)生還邀請(qǐng)了皮膚科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治患者皮疹情況。

幾天后，甲狀腺功能結(jié)果未見異常，但雙下肢彩超提示患者的靜脈狹窄，部分還有血栓形成，這也導(dǎo)致了她下肢血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為水腫。

使用了幾天利尿劑之后，患者水腫逐漸消退了。不過下肢的血栓不容忽視，一旦血栓脫落堵塞心、腦、肺等血管，患者將會(huì)有生命危險(xiǎn)，因此醫(yī)生還讓患者使用了抗凝藥物預(yù)防血栓。

用藥過后，李老太氣喘和皮膚瘙癢的癥狀很快就迅速改善了，于是自覺“身體無礙”的她開始耐不住性子，在入院還不到48小時(shí)就鬧著要出院回家。

患者這樣一鬧，家屬也開始動(dòng)搖了，抱著“多一事不如少一事”的心態(tài)，也認(rèn)為既然老人癥狀好轉(zhuǎn)了，也沒必要做那么多檢查了，費(fèi)錢又費(fèi)力。

最后還是主任出馬，穩(wěn)住了人心，“目前綜合病史，考慮為哮喘，用激素藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療很有效果，但是如果沒有足夠療程就貿(mào)然出院的話，很可能在短期內(nèi)還會(huì)再次住院。并且老人家很可能不止這一個(gè)問題，還需要再繼續(xù)檢查診斷呀，人是一個(gè)整體，也不能顧此失彼嘛，您說是不是？”

聽到主任的一番話，李老太和她的孩子才撤回了出院的想法。

05

終于等到了肺功能檢查，由于李老太不太會(huì)講普通話，所以全程由家屬陪伴。

做完檢查后，家屬說出了自己心中的不解：“我媽都八十多歲了，怎么還會(huì)有哮喘？我只聽說過哮喘在年輕人和孩子之間比較多見。”

老年人就不會(huì)發(fā)生哮喘嗎？當(dāng)然不是，其實(shí)老年哮喘也常見，老年哮喘是指60歲或60歲以后新發(fā)生的哮喘，其表現(xiàn)形式與一般哮喘有特殊之處。

首先，老年人更易合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，在長期使用β2受體阻滯劑的情況下更易誘發(fā)支氣管痙攣。

其次，合并胃食管反流的患者，很可能會(huì)通過微量誤吸和迷走神經(jīng)反射引起支氣管收縮和痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致哮喘發(fā)作。

再者，老年人接受煙草或生物燃料（尤其是農(nóng)村地區(qū)）的時(shí)間更久，慢炎癥刺激導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)重塑，累積效應(yīng)之下會(huì)發(fā)展成哮喘等疾病。

就在病情朝著好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展時(shí)，沒想到一個(gè)小插曲悄然降臨。

李老太的胳膊上出現(xiàn)了紫色的瘀斑，看似是動(dòng)靜脈穿刺后出現(xiàn)的，因?yàn)榛颊哒谑褂每鼓幬铮虼诉@些瘀斑的出現(xiàn)則提示其凝血-纖溶系統(tǒng)的異常。

圖源：作者提供

為了避免不可控制的出血風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)起見，醫(yī)生先給患者暫停了抗凝藥物，并檢查了血栓彈力圖以了解情況，判斷究竟是否可以抗凝。

所幸，結(jié)果提示患者還是適合抗凝的，只是考慮到風(fēng)險(xiǎn)與獲益，還是減半藥物劑量使用更為穩(wěn)妥。

出院后，李老太聽從醫(yī)囑，沒有食用海鮮、貝殼等易過敏的食物，并且規(guī)范使用了吸入劑，所以在很長一段時(shí)間內(nèi)，病情都沒有再次發(fā)作。雖然還只是居家活動(dòng)，但精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)了很多。

她還是習(xí)慣靠在那個(gè)陽臺(tái)邊，曬著太陽，織著毛衣，似乎只有這樣，身體也會(huì)舒服很多……

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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