心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發(fā)生發(fā)展的終末階段，已經(jīng)成為我國死亡率最高的疾病之一，給患者帶來了沉重的疾病負擔。近年來，陸續(xù)出現(xiàn)的新型藥物取得了矚目的成果，顯著改善了心衰患者的預后，為心衰的治療帶來許多新方向。然而，如何更有效地應用這些新型藥物仍是臨床實踐中的難點。為此，我們特邀廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院王虹教授圍繞慢性心衰患者的優(yōu)化管理策略進行深度探討，以期進一步改善慢性心衰患者的預后。

專家簡介

王虹 教授

• 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師
  

• 碩士研究生導師，美國德州心臟中心博士后

• 中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專家委員會青年委員

• 中國睡眠研究會青年工作委員會青年委員

• 中國房顫中心聯(lián)盟第一屆委員會委員

• 廣西預防醫(yī)學會心臟疾病預防與控制專業(yè)委員會副主任委員

• 廣西中西醫(yī)結合學會心臟康復委員會副主任委員

• 廣西醫(yī)師協(xié)會睡眠專業(yè)委員會常委

• 廣西醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會委員

• 廣西醫(yī)學會高血壓委員會委員

• 廣西中西醫(yī)結合學會心臟介入專業(yè)委員會委員

• 湖北省科技廳、廣西科技廳科技項目評估咨詢專家

心衰疾病負擔嚴重，亟需優(yōu)化指南指導的藥物治療策略

我國是全球心衰負擔最重的國家，患病率持續(xù)升高、死亡率和再住院率也居高不下。數(shù)據(jù)顯示，≥35歲的人群中，心衰患病率為1.3%，即約有1370萬心衰患者[1]。心衰住院患者的年平均住院次數(shù)達3.3次，平均住院天數(shù)9.7天，年人均住院費用29746元[2]。近期，《柳葉刀-全球健康》（

The Lancet Global Health

快速啟動GDMT，助力心衰患者實現(xiàn)更佳的臨床獲益

近年來，慢性心衰的藥物治療取得了較多突破性的進展。自2021年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的心衰指南首次將鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）納入HFrEF的基礎治療方案（I類推薦）后[4]，心衰的治療策略從既往以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)為主的“金三角”方案更迭為包含SGLT2i在內(nèi)的“新四聯(lián)”（腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑[RASi]、β受體阻滯劑[BB]、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑[MRA]和SGLT2i）。與傳統(tǒng)治療相比，新四聯(lián)方案可顯著降低主要復合終點事件風險68%，延長心衰患者無事件生存時間達6.3年[5]。

《全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）國家標準化心力衰竭中心標準化診療路徑》指出[6]，對于新發(fā)HFrEF患者，應盡快開始治療，目標是盡快（理想情況下不超過3個月）達到4類關鍵藥物的目標劑量或最大耐受劑量。以低劑量啟動所有的關鍵藥物治療，可能比以最大可耐受劑量使用一種或兩種藥物治療更有益。一般建議在4周內(nèi)遞增至目標劑量或最大耐受劑量。研究顯示[7]，與傳統(tǒng)序貫治療的GDMT相比，心衰患者院內(nèi)快速啟動GDMT可顯著降低心衰住院風險。

優(yōu)先啟動SGLT2i，掌握實現(xiàn)患者獲益最大化的關鍵契機

近期，《歐洲心臟雜志》（Eur Heart J，影響因子37.6）發(fā)表了一篇文章[8]，研究者指出，目前指南建議的藥物治療應被視為五聯(lián)療法，即血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、BB、MRA、SGLT2i和ARNI。基于對研究數(shù)據(jù)的分析，MRA和SGLT2i的聯(lián)合使用可能會在早期最大限度地減少事件的發(fā)生。因此，研究者建議，在腎功能和血鉀水平允許的情況下，推薦首先聯(lián)合啟動SGLT2i和MRA治療，隨后再盡快啟動沙庫巴曲纈沙坦和BB治療。

2023 年中國臺灣地區(qū)發(fā)布的《中國臺灣心臟病學會慢性心衰治療專家共識》也明確提出[9]，建議首先聯(lián)合使用SGLT2i和MRA，其次是ARNI，然后是BB（或先使用BB，再根據(jù)收縮壓情況使用ARNI），以獲得最大化的臨床獲益。

*當收縮壓≥100 mmHg時，可以處方ARNI

既往發(fā)布的《心力衰竭SGLT2抑制劑臨床應用的中國專家共識》指出[10]，對于尚未接受規(guī)范心衰治療的患者，通常可采用三步法啟動藥物治療：第一步，同時開始使用BB和SGLT2i，BB是治療HFrEF的最有效的藥物，尤其是在減少心血管死亡方面；SGLT2i在降低心衰住院風險方面具有顯著作用，這種益處可能會降低BB使用后發(fā)生心衰惡化的短期風險。第二步，評估患者對血壓和腎功能的耐受性，在第一步的1~2周內(nèi)添加ARNI。第三步，評估患者血鉀和腎功能的耐受性后，在第二步的1~2周內(nèi)添加MRA。

總的來說，無論是“首先聯(lián)合啟動SGLT2i和MRA”，還是“第一步同時開始使用BB和SGLT2i”策略，在心衰治療過程中，都應該優(yōu)先啟動SGLT2i進行治療，以給患者帶來早期的最大化獲益。

此外，如前所述，由于新型藥物SGLT2i的出現(xiàn)，HFrEF的治療策略由“金三角”轉變?yōu)椤靶滤穆?lián)”，為心衰治療打開了新的局面。隨著研究的不斷深入，SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中也取得了突破性的進展。DELIVER研究首次證實了SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中的療效[11]。研究結果顯示，達格列凈較安慰劑組顯著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡或心衰惡化風險18%（HR：0.82；95%CI：0.73-0.92；P<0.001）[11]。EMPEROR-Preserved研究也顯示，與安慰劑相比，恩格列凈組可顯著降低心血管死亡及心衰住院風險21%（HR：0.79；95% CI：0.69-0.90；P<0.001）[12]。

基于此，心衰指南I A類推薦SGLT2i用于HFmrEF/HFpEF患者的治療以降低心衰住院或心血管死亡風險，為HFmrEF/HFpEF患者帶來全新的治療途徑[13]。SGLT2i也成為首個跨射血分數(shù)心衰治療的基石藥物，貫穿心衰的全程管理，為全射血分數(shù)心衰患者預后的改善提供了有力的“利刃”，為眾多心衰患者帶來了新的希望，在GDMT的實施過程中應優(yōu)先應用[4,13]。

結語

心衰的疾病管理是一個漫長且復雜的過程，規(guī)范、優(yōu)化的藥物治療在此過程中具有非常重要的作用。指南推薦的藥物治療可以顯著改善心衰患者預后。因此，在臨床實踐中，建議快速啟動包含SGLT2i在內(nèi)的GDMT，以使心衰患者能實現(xiàn)更佳的臨床獲益。并且，應該優(yōu)先啟動SGLT2i進行治療，以給患者帶來最大化的臨床獲益。此外，SGLT2i是首個覆蓋全射血分數(shù)心衰患者的基石藥物，不論射血分數(shù)如何，均能為患者帶來顯著獲益。

調(diào)研問題

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參考文獻：

1.中華醫(yī)學會,中華醫(yī)學會雜志社,中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會,等. 中國心力衰竭基層診療與管理指南（2024年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2024,23(6):549-577.

2.中國老年醫(yī)學學會心電及心功能分會,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會,中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會. 慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022[J]. 中國循環(huán)雜志,2022,37(3):215-225.

3.Wang H, et al. Lancet Glob Health. 2024 Apr;12(4):e611-e622.

4.McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.

5.Vaduganathan M, et al. Lancet. 2020 Jul 11; 396(10244):121-128.

6.CDQI國家標準化心力衰竭中心標準化診療路徑.

7.Severino P, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2024 Sep;24(5):663-671.

8.Docherty KF, et al. Eur Heart J. 2025 Apr 24:ehaf224.

9.Chiang CE, et al. Acta Cardiol Sin.2023 May;39(3):361-390.

10.中國心力衰竭中心聯(lián)盟專家委員會,等.心力衰竭SGLT2抑制劑臨床應用的中國專家共識[J].臨床心血管病雜志,2022,38(8):599-605.

11.Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089-1098.

12.Anker SD, et al. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.

13.McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639.

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審批編碼：CN-161215 過期日期：2026-06-08