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　　不明原因發熱時需多方面考慮。

　　撰文 | 凌

　　患者反復發熱，

　　經驗性抗菌治療無效

　　患者，男，55歲。因“發熱9天”入院。

　　現病史：患者9天前無明顯誘因出現發熱，以夜間為著，最高體溫40℃，伴畏寒、無寒戰，無其他伴隨癥狀。7天前無誘因癥狀加重，體溫最高40℃，伴畏寒、寒戰，呈弛張熱，以下午及夜間為著，伴食欲減退、乏力，余無不適。

　　就診當地鎮衛生所，靜脈滴注抗生素治療（具體用藥不詳），療效差。4天前就診于外院，查血常規WBC 8.9×109/L，粒細胞（GR）% 74%。胸部X線檢查顯示雙肺紋理增強、紊亂。診斷為上呼吸道感染。給予靜脈滴注左氧氟沙星、阿奇霉素、利巴韋林治療，癥狀無改善。

　　1天前復查血常規：WBC 10.1×109/L，GR% 82%，患者仍高熱，體溫波動于39-40.5℃，為進一步診治收入我科。

　　既往史：體健，有吸煙、飲酒史。否認高血壓、糖尿病等病史。

　　體格檢查：T 36.7℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 150/90mmHg，雙肺呼吸音粗。其余查體未見明顯異常。

　　完善檢查考慮脾臟膿腫，

　　還得了癌

　　為進一步明確診斷，完善實驗室及影像學檢查：

　　入院后反復多次查血常規，白細胞波動于（6.1-16.7）×109/L，GR% 83.6%-89.4%，CRP 106-160mg/L。病毒九項：陰性。EB核酸DNA：陰性。CMV-DNA：陰性。肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團菌抗體均為陰性。鐵蛋白：265ng/mL。抗結核抗體：陰性。結核感染T細胞檢測：陰性。48小時PPD：陰性。腫瘤標志物：CA199>1200U/mL，CA125 247.9U/mL，CEA 11.42ng/mL，NSE 16.31ng/mL。

　　胸部CT平掃+高分辨（圖1）：雙下肺野改變，考慮炎癥可能。

　　圖1 胸部CT平掃+高分辨

　　腹部B超：脾厚5.2cm，脾實質回聲不均勻，內見5.7cm×5.8cm低回聲區，形態不規則，內見多發點狀強回聲，未見血流信號。

　　超聲心動圖：未見明顯異常，瓣膜未見贅生物。

　　腹部CT（圖2）：胰尾處惡性占位可能，累及脾門可能。

　　圖2 腹部CT

　　核磁：胰腺體尾部占位，考慮胰腺癌可能大，侵及脾門及相鄰結腸壁。肝多發結節，考慮轉移。脾臟多發灌注不勻區，其內長T2信號灶，不除外膿腫。

　　初步診斷：發熱待查，胰腺癌。

　　脾膿腫穿刺，

　　原是解沒食子酸鏈球菌感染

　　入院先后予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、阿奇霉素、亞胺培南西司他丁鈉治療，口服新癀片、消咳喘片、乙酰半胱氨酸，應用還原型谷胱甘肽保護肝功能，效果不佳。入院第6日出現左季肋處脹痛。

　　入院第7日行B超引導下脾膿腫穿刺術，抽出暗紅色渾濁液體共約50mL，脾膿腫穿刺液常規：比重>1.018，李凡它試驗陽性，紅、白細胞滿視野。穿刺液培養：解沒食子酸鏈球菌。送病理檢查：可見大量嗜中性粒細胞及組織細胞，考慮為化膿性炎癥。

　　患者穿刺當天體溫較前下降，最高38.5℃。繼續行抗感染治療，間斷B超引導下脾膿腫穿刺引流，體溫正常1周后因胰腺占位轉至普外科預行手術，患者家屬拒絕腫瘤化療建議，繼續抗炎2周后出院，自行去往腫瘤醫院就診。

　　最終診斷：解沒食子酸鏈球菌菌血癥，脾膿腫，胰腺癌。

　　解沒食子酸鏈球菌感染常伴癌癥發生

　　1980年Herrington P等首次報道解沒食子酸鏈球菌與胰腺癌的病例。回顧性研究報道在解沒食子酸鏈球菌菌血癥患者中，29%伴有結腸外腫瘤：膽囊、胰腺、十二指腸、子宮、卵巢、肺、造血系統。其中解沒食子鏈球菌感染與癌癥發生相關機制尚不明確。

　　細菌導致組織癌變一般通過2種途徑：慢性炎癥刺激和促癌代謝產物的產生。相關動物實驗證實解沒食子酸鏈球菌細胞壁抗原能導致大鼠結腸腸黏膜中炎癥因子大量釋放，提示這種慢性炎癥反應在結腸黏膜癌變過程中起促進作用。加之結腸癌患者結腸微血管壁損傷及血管通透性增加，導致菌血癥發生。

　　結合本病例分析及相關文獻實驗，證實惡性腫瘤可能是解沒食子酸鏈球菌菌血癥的共有表現。因此，臨床工作者應特別注意胃腸道內外腫瘤是否伴有解沒食子酸鏈球菌菌血癥。本例患者最終診斷為解沒食子酸鏈球菌菌血癥、脾膿腫、胰腺癌。

　　不明原因發熱，需多重考慮

　　本例患者以不明原因發熱為首發癥狀，經驗性抗生素治療無效，入院多次抽血化驗未能明確病因，行腹部B超及膿腫穿刺才確診。這提示臨床工作中應注意對患者進行細致的問診及體格檢查，并密切觀察患者臨床癥狀表現的改變。

　　臨床發熱原因很多，但大致上可分為4大類：

　　1、感染性疾病：長期以來一直是引起不明原因發熱的最主要的病因，以細菌引起者占多數，病毒次之。

　　2、結締組織-血管性疾病。

　　3、腫瘤性疾病。

　　4、其他：可見于肉芽腫性疾病、藥物熱、偽裝熱、家族性地中海熱（FMF）及周期熱。

　　臨床對待發熱為首診癥狀的疾病，經驗性抗生素治療必不可少，同時配合積極臨床檢驗檢查，可避免抗生素濫用。

　　參考文獻：

　　[1] Herrington P, Finkelman D, Balart L, Hines C Jr, Ferrante W. Streptococcus bovis septicemia and pancreatic adenocarcinoma. Ann Intern Med. 1980;92(3):441.

　　[2] Gold JS, Bayar S, Salem RR. Association of Streptococcus bovis bacteremia with colonic neoplasia and extracolonic malignancy.Arch Surg. 2004;139(7):760-765.

　　[3] Marmolin ES, Hartmeyer GN, Christensen JJ, et al. Bacteremia with the bovis group streptococci: species identification and association with infective endocarditis and with gastrointestinal disease.Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;85(2):239-242.