藥品價格問題，歷來是醫(yī)療改革和社會輿論的焦點。隨著健康需求和醫(yī)療技術(shù)的提升與進步，創(chuàng)新藥不斷突破技術(shù)邊界，給患者帶來新的治療希望。對此，國家始終高度重視醫(yī)藥創(chuàng)新能力提升，積極營造鼓勵創(chuàng)新藥發(fā)展的制度環(huán)境。從藥品審評審批制度改革，到醫(yī)保談判機制等，國家多措并舉支持創(chuàng)新藥發(fā)展。

然而，創(chuàng)新藥普遍具備“高成本、高風(fēng)險、高不確定性、治療周期長”的“三高一長”特征，其價格、準(zhǔn)入和支付成為醫(yī)保的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。面對醫(yī)保基金有限、臨床需求無限的矛盾，醫(yī)保部門的每一次談判、每一項價格決策，實質(zhì)上都是在做資源配置的價值抉擇——是在療效、安全、經(jīng)濟與可及之間的綜合權(quán)衡。

醫(yī)保視角下“創(chuàng)新藥”的價值認(rèn)定

1.什么是“創(chuàng)新藥”？

依據(jù)我國現(xiàn)行的《藥品注冊管理辦法》，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）從藥品研發(fā)與審批的角度出發(fā)，主要關(guān)注藥物的結(jié)構(gòu)新穎性、作用機制、研發(fā)路徑及其科學(xué)技術(shù)屬性，強調(diào)藥物“境內(nèi)外均未上市銷售”具備原創(chuàng)性結(jié)構(gòu)、靶點或機制，能夠在藥理毒理、藥代動力學(xué)等臨床前研究中顯示出顯著差異。

總體來看，技術(shù)突破是NMPA判斷“創(chuàng)新性”的基礎(chǔ)，同時NMPA支持“以臨床價值為導(dǎo)向”。此外，藥學(xué)工藝、遞送技術(shù)、成分組合等平臺型創(chuàng)新，也可能被視為“技術(shù)創(chuàng)新”的體現(xiàn)，獲得審評審批層面的認(rèn)定支持。

然而，醫(yī)保部門作為公共支付方，其根本目標(biāo)是實現(xiàn)患者健康獲益最大化與基金使用效率最優(yōu)化的平衡。因此，在對創(chuàng)新藥進行認(rèn)定時，醫(yī)保部門更加強調(diào)“臨床價值優(yōu)先”，關(guān)注藥品在真實使用情境中能否帶來切實的健康提升，例如，是否具有更少的不良反應(yīng)、更好的療效，能否覆蓋尚未滿足的治療需求，以及是否在醫(yī)保可承受范圍內(nèi)產(chǎn)生足夠的增量健康效益。

這也意味著，單純技術(shù)層面的創(chuàng)新，并不必然轉(zhuǎn)化為患者層面的健康獲益，更不必然構(gòu)成醫(yī)保支付意義上的“高價值”。一種藥物即使具備全新分子結(jié)構(gòu)或遞送方式，在藥學(xué)路徑上具有較高的研發(fā)技術(shù)含量，但若其在臨床試驗或真實世界研究中未顯示出優(yōu)于現(xiàn)有治療方案的顯著效果提升，或成本效益遠(yuǎn)低于可替代藥品，醫(yī)保部門仍會持謹(jǐn)慎態(tài)度。

2.談判中的價值認(rèn)定環(huán)節(jié)

醫(yī)保談判已開展7年，主要工作環(huán)節(jié)包括企業(yè)申報、形式審查、聯(lián)合評審、企業(yè)遞交談判材料、支付標(biāo)準(zhǔn)測算評估、談判/競價和結(jié)果公布。

創(chuàng)新藥的價值認(rèn)定，首先體現(xiàn)在企業(yè)申報時對目錄調(diào)整范圍的限制。以《2024年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》為例，目錄外調(diào)整范圍首先強調(diào)了“經(jīng)批準(zhǔn)上市的新通用名藥品”、“適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化”，即“新結(jié)構(gòu)、新機制、新用途”，同時突出“5年內(nèi)”，即在時間維度上同步進行創(chuàng)新認(rèn)定。

其次在于聯(lián)合評審階段。對新藥臨床價值進行分級分類確定，通過與目錄內(nèi)藥品可替代性的比較，結(jié)合臨床藥學(xué)專家的評價，將藥品分為新增型藥品（填補相關(guān)臨床領(lǐng)域空白的突破創(chuàng)新）、升級型藥品（具有臨床價值的改進）、改良型藥品（臨床價值的相當(dāng)）和同質(zhì)型藥品。

重中之重，在于支付標(biāo)準(zhǔn)測算評估階段。采用以成本效用分析（CUA）為主的藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法，構(gòu)建評估模型，定量認(rèn)定創(chuàng)新藥相對于對照品產(chǎn)生的增量價值，尤其以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）為核心指標(biāo)，重點關(guān)注該創(chuàng)新藥品帶來的增量健康效益。

談判機制下創(chuàng)新藥價格的形成與管理

1.“價值導(dǎo)向”的首次定價

通過聯(lián)合評審的創(chuàng)新藥，醫(yī)保局以價值為導(dǎo)向，通過支付標(biāo)準(zhǔn)測算評估和現(xiàn)場談判對其進行定價。

支付標(biāo)準(zhǔn)測算評估的主體包括藥物經(jīng)濟評價和預(yù)算影響分析（BIA），分別建模定量評估創(chuàng)新藥較對照品的增量QALY和增量成本，計算增量成本效果比（ICER），并基于外部閾值（WTP）倒推得到具有經(jīng)濟性的藥品價格；構(gòu)建BIA模型，結(jié)合目標(biāo)適應(yīng)癥的流行病學(xué)信息、市場份額信息，依據(jù)醫(yī)保基金可負(fù)擔(dān)程度，倒推得到基金可接受的藥品價格；同時，結(jié)合國際參考價格、招采最低中標(biāo)價格、年治療費用等，綜合評估形成談判的“信封價”，即醫(yī)保意愿支付最高價。

醫(yī)保支付的本質(zhì)是預(yù)期穩(wěn)定的、帶量的戰(zhàn)略性購買，對此，創(chuàng)新藥企業(yè)基于研發(fā)生存投入和市場占有預(yù)期而自帶可接受最低價，在現(xiàn)場談判環(huán)節(jié)，創(chuàng)新藥企業(yè)有兩次主動報價機會，若報價范圍低于“信封價”的115%，可進入與醫(yī)保局磋商環(huán)節(jié)。最終，在企業(yè)可接受最低價與醫(yī)保意愿支付最高價的契約集合中產(chǎn)生最終的醫(yī)保藥品支付價格。

2.準(zhǔn)入后的價格管理機制

價格談判成功并不代表藥品永久“鎖定醫(yī)保”。為防止藥品進入目錄后價格倒掛、臨床使用不合理、基金風(fēng)險累積等問題，醫(yī)保局對談判藥品的價格管理設(shè)定了協(xié)議期和動態(tài)調(diào)整機制。

協(xié)議期一般為2年，期內(nèi)醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息平臺與集采平臺對其使用范圍、用量增長、區(qū)域分布、價格執(zhí)行情況進行實時或定期監(jiān)測，確保談判結(jié)果在實際支付中得以落實。

動態(tài)調(diào)整機制與協(xié)議期協(xié)同相伴，根據(jù)到期和即將到期、基金實際支出情況、支付范圍調(diào)整情況（是否新增適應(yīng)癥）、競爭格局變化情況等，醫(yī)保局設(shè)定了納入常規(guī)目錄管理、簡易續(xù)約和重新談判（與首次談判定價一致）三種路徑來調(diào)整管理創(chuàng)新藥的醫(yī)保支付價格，規(guī)則條件明確，下調(diào)比例呈階梯式分布，例如0%、5%、10%和15%，具體可見每年發(fā)布的《談判藥品續(xù)約規(guī)則》。

創(chuàng)新藥價值與定價的思考與展望

綜合前文所述，醫(yī)保局十分重視創(chuàng)新藥的價值認(rèn)定，構(gòu)建了從準(zhǔn)入前評估、談判博弈到準(zhǔn)入后動態(tài)調(diào)整的全流程機制，但存在一定完善空間。

1.創(chuàng)新價值認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有待進一步明確與細(xì)化

從制度層面來看，醫(yī)保局尚未形成一套統(tǒng)一、定量、操作性強的創(chuàng)新藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。以《2024年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整申報指南》為例，指南對“創(chuàng)新性”的表述為“包括但不限于：主要創(chuàng)新點；該創(chuàng)新帶來的療效或安全性方面的優(yōu)勢；是否為自主知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥；藥品注冊分類；（中成藥）傳承性情況”。相較于2023年版本，取消了“是否為國家‘重大新藥創(chuàng)制’等科技重大專項支持藥品”，整體內(nèi)容仍以定性描述為主，企業(yè)在申報過程中存在較大的主觀解釋空間。

不過，2024年2月，醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于建立新上市化學(xué)藥品首發(fā)價格形成機制 鼓勵高質(zhì)量創(chuàng)新的通知（征求意見稿）》，提出“以藥學(xué)和臨床價值為基礎(chǔ)，結(jié)合循證證據(jù)”進行新上市藥品企業(yè)自評。自評量表共3部分13組34個評價項，最高可獲得的點數(shù)為150點，有望建立定量化的創(chuàng)新價值認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

2.定價方式有必要多元化發(fā)展并與增益價值分級掛鉤

在目前的談判定價體系中，主要基于藥物經(jīng)濟學(xué)評價創(chuàng)新藥價值增量，結(jié)合預(yù)算影響分析等進行談判定價，但企業(yè)普遍反映尚不明確“價值增量”與“價格結(jié)果”之間的明確關(guān)聯(lián)路徑，不清晰“多少臨床價值增量可換取多少價格空間”。

今年業(yè)內(nèi)熱議的《關(guān)于完善藥品價格形成機制的意見（征求意見稿）》中指出“堅持支持創(chuàng)新、價值優(yōu)先，……，采取有差別的價格措施”，對比國際經(jīng)驗，中國臺灣（外部參考定價）、德國（談判定價或內(nèi)部參考定價）、日本（梯度加價幅度）等地區(qū)均建立了較為成熟的價值分級與差異化定價體系，對此可以深入學(xué)習(xí)、擇優(yōu)借鑒，逐步引入“增量價值分層-支付價差異化”機制，以引導(dǎo)企業(yè)真正聚焦具有臨床實質(zhì)意義的高質(zhì)量創(chuàng)新。

同時還可結(jié)合我國已有實踐進行機制聯(lián)動。例如，將新上市藥品企業(yè)自評量表點數(shù)等級與可接受議價區(qū)間掛鉤，使得點數(shù)更高的藥品在定價談判中享有更大靈活空間，推動價值導(dǎo)向與定價機制深度融合。

3.價格動態(tài)管理考慮引入基于真實世界證據(jù)的“結(jié)局風(fēng)險分?jǐn)偂?/strong>

當(dāng)前醫(yī)保目錄準(zhǔn)入后的價格管理，主要以基金財務(wù)風(fēng)險防控為核心，聚焦總量控制和使用監(jiān)測，重點在于保障基金安全，防止支付預(yù)沖擊，暫未涉及體現(xiàn)患者臨床價值改善的結(jié)局風(fēng)險分?jǐn)偅?strong>即基于創(chuàng)新藥進入醫(yī)保后的真實世治療效果進行補償或調(diào)價，如英國的管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議。

特別對于附條件上市的創(chuàng)新藥而言，談判時遞交的有效性和安全性證據(jù)可能不足以完全支撐確定性的價值定價，仍需要借助上市后的真實世界證據(jù)，對治療結(jié)局、長期安全性進行跟蹤，探索設(shè)置“價值驗證周期”（例如4年），若療效未達標(biāo)，則啟動價格下調(diào)或退出機制，構(gòu)建“價值支付—風(fēng)險驗證—價格調(diào)整”的動態(tài)鏈條，規(guī)避因療效證據(jù)不足帶來的支付風(fēng)險，同時能引導(dǎo)企業(yè)加強上市后藥品管理與價值佐證，建立正向反饋機制。

同時，醫(yī)保局正在探索的商業(yè)健康險創(chuàng)新藥目錄制度，可視為結(jié)局風(fēng)險分擔(dān)路徑的前置制度安排。商業(yè)健康險創(chuàng)新藥目錄藥品通常為具有潛在臨床價值但不具備普遍支付基礎(chǔ)的新藥品，可優(yōu)先以部分支付、價格分離方式進入臨床使用范圍，在積累真實世界數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，作為“待觀察、再談判”的候選藥品。這種先入商業(yè)健康險創(chuàng)新藥目錄、后憑療效證據(jù)參與正式醫(yī)保談判的路徑，既保障了患者的用藥機會，也為醫(yī)保基金“花得其所”提供了驗證通道，有望成為價值導(dǎo)向醫(yī)保的重要機制支撐。

結(jié)語

從價值認(rèn)定到價格形成，再到目錄準(zhǔn)入后的動態(tài)管理，醫(yī)保部門一直努力在支持醫(yī)藥創(chuàng)新、保障患者可及與控制基金風(fēng)險之間尋找平衡點，但相關(guān)政策和機制的建設(shè)不是一朝之功，仍需持續(xù)探索和完善。

作者 | 路云 中國藥科大學(xué)醫(yī)藥價格研究中心主任、教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 劉新雨

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