患者一般情況

患者，女性，39歲，2014年6月7日就診我院，PS評(píng)分：0分

主訴：自檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2天

體格檢查：左乳外上方可觸及一大小約3cm腫塊

婚育史：已婚，育一子，配偶體健

月經(jīng)史：未絕經(jīng)

既往史：慢性膽囊炎，膽囊息肉，卵巢囊腫（非贅生性囊腫），脂肪肝

個(gè)人史、家族史：均無(wú)特殊。

患者現(xiàn)50歲，已停經(jīng)

輔助檢查

影像學(xué)：2014年6月10日于我院行B超及鉬靶檢查診斷提示：左側(cè)乳腺癌（BI-RADS：5類）

穿刺：2014年6月10日于我院行乳腺穿刺活檢診斷提示：中級(jí)別導(dǎo)管原位癌，局部有浸潤(rùn)；免疫組化結(jié)果：ER（+++，90%），PR（+++，50%），C-erbB-2（2+），Ki-67（+，10%）

手術(shù)治療

手術(shù)：2014年6月16于我院行左乳癌單切術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)后病理：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級(jí)I級(jí)，部分呈小管癌表現(xiàn)，浸潤(rùn)灶多處，病變總體范圍約為7.5x5cm；（前哨淋巴結(jié)）淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移（1/2）；腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/13）；免疫組化結(jié)果回報(bào)：ER（++，80%），PR（++，80%），C-erbB-2（2+），Ki-67（+，7%）。

FISH檢測(cè)：建議患者行FISH以便明確C-ebB-2基因表達(dá)狀態(tài)，考慮是否行分子靶向治療，患者因個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因表示拒絕檢測(cè)及靶向治療。

術(shù)后診斷：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（T3N1M0，Ⅲ期）；Luminal A型

輔助治療

化療：2014年6月至2014年11月，TAC方案，6周期

不良事件：耐受尚可

放療：建議行放療，患者未行放療

內(nèi)分泌治療：建議使用標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)分泌治療；化療結(jié)束后間斷口服他莫昔芬（3個(gè)月）

診療筆記：他莫昔芬

是一種雌激素受體調(diào)節(jié)劑；通過(guò)與雌激素競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖。尤其用于治療雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌。

不良事件：

1. 眼部：長(zhǎng)期使用可能引起視力模糊、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、角膜異常、視神經(jīng)病變等。

2. 生殖系統(tǒng)：可能導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉、陰道出血、分泌物增多等。

3. 皮膚：常出現(xiàn)潮熱、盜汗、皮疹、脫發(fā)等表現(xiàn)。

4. 消化系統(tǒng)：會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常等。

5. 血液系統(tǒng)：可能導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板減少、血栓形成、深靜脈血栓、肺栓塞等。

該患者患有葡萄膜炎，他莫昔芬可能會(huì)加重眼部不適癥狀，如使視物模糊程度加重，長(zhǎng)期使用還可能會(huì)引發(fā)視網(wǎng)膜病變、角膜混濁等，進(jìn)一步影響視力，不利于葡萄膜炎的病情控制。

首次疾病進(jìn)展

化療結(jié)束后，在外院復(fù)查，主訴疾病無(wú)進(jìn)展。

于2019年9月來(lái)我院就診，復(fù)查CT提示疾病進(jìn)展：雙肺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，界清，較大位于右肺下葉后基底段，大小約1.0x1.1cm。

診斷結(jié)果：左乳癌術(shù)后改變；兩肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤

治療經(jīng)過(guò)

建議患者抗腫瘤綜合治療，患者自行院外中藥治療。

中藥治療1年后，因出現(xiàn)呼吸困難，外院行胸片檢查發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液；

遂于2020年10月28日就診我院，與患者充分溝通后，根據(jù)2020年國(guó)內(nèi)乳腺癌診療指南，建議行化療或內(nèi)分泌治療。

治療方案：2020年10月28日至2020年11月18日，給予托瑞米芬60mg+戈舍瑞林3.6mg，每4周1次

不良事件：輕微眼部不適

診療筆記：托瑞米芬

是一種雌激素受體調(diào)節(jié)劑，主要用于治療雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌。

不良事件：

1. 眼部：通常較輕微；

視力模糊、干眼癥、白內(nèi)障，與其他SERM類藥物（如他莫昔芬）相似；

葡萄膜炎（罕見(jiàn)）：目前證據(jù)不足，但若出現(xiàn)眼紅、疼痛、畏光需排查。

2. 內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)：潮熱、陰道干澀或分泌物異常、月經(jīng)紊亂（未絕經(jīng)女性）。

3. 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。

4. 骨骼肌肉系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。

更換治療方案：2020年11月18日至2024年6月19日，給予氟維司群500mg，每28天+戈舍瑞林3.6mg，每4周1次

不良事件：暫無(wú)不適

療效評(píng)估

胸部CT：

腫瘤標(biāo)志物：

疾病進(jìn)展

患者2024年6月于我院行CT檢查結(jié)果提示：肺轉(zhuǎn)移、胸腔積液增多；肝轉(zhuǎn)移等

患者2024年6月行B超檢查所見(jiàn)：肝內(nèi)探及大小不等的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，周邊可見(jiàn)低回聲暈，內(nèi)回聲不均勻，大者約2.0x1.7cm。門(mén)靜脈主干內(nèi)徑0.8cm。診斷結(jié)果提示：脂肪肝；肝內(nèi)實(shí)行占位（提示轉(zhuǎn)移可能）；慢性膽囊炎并膽囊多發(fā)性息肉樣病變；脾臟、胰腺、雙腎未見(jiàn)明顯占位病變。

治療經(jīng)過(guò)

治療方案：2024年6月19日至今，瑞波西利600mg，qd，21天停7天+來(lái)曲唑2.5mg，qd+戈舍瑞林3.6mg，每4周1次

不良事件：無(wú)特殊

療效評(píng)估

肝臟B超：

肝臟CT：

病史小結(jié)

專家點(diǎn)評(píng)

該病例為HR陽(yáng)性、HER-2低表達(dá)晚期乳腺癌患者，2014年6月初次就診于我院，影像學(xué)檢查及穿刺活檢結(jié)果，均提示為左側(cè)乳腺癌，因此2014年6月于我院行左乳癌單切術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；根據(jù)術(shù)后病理確診為左側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌（T3N1M0，Ⅲ期），首選治療方案為T(mén)AC 6周期的化療、放療及內(nèi)分泌治療，由于該患者自身原因，未行放療，化療結(jié)束后因眼睛葡萄膜炎間斷口服3個(gè)月他莫昔芬。患者2019年復(fù)查CT提示雙肺轉(zhuǎn)移瘤，PFS為63個(gè)月；發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后建議患者行化療及標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)分泌治療，患者對(duì)于化療十分抗拒，同意行內(nèi)分泌治療，因此根據(jù)指南選擇托瑞米芬+OFS（醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑）內(nèi)分泌治療，但服用托瑞米芬不足一個(gè)月時(shí)因出現(xiàn)輕度眼部不適，更換治療方案，選擇氟維司群+OFS，使用氟維司群至2024年6月；患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。直到2024年6月時(shí)，患者的腫瘤標(biāo)志物出現(xiàn)升高，PFS為55個(gè)月；2024年6月行CT檢查結(jié)果提示肺轉(zhuǎn)移、胸腔積液增多、肝轉(zhuǎn)移，同時(shí)B超也提示患者肝轉(zhuǎn)移。根據(jù)2024年《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)乳腺癌診療指南與規(guī)范（2024年版 精要本）》1，氟維司群治療失敗的患者推薦使用CDK4/6抑制劑+AI，2024年NCCN乳腺癌指南v22建議非內(nèi)臟危象患者優(yōu)選CDK4/6抑制劑+內(nèi)分泌治療。此外，在四種可及的CDK4/6抑制劑中，Right Choice研究是當(dāng)時(shí)唯一針對(duì)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟危象患者與雙藥化療對(duì)照的臨床Ⅲ期研究，納入了67.6%的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，相較于雙藥化療，瑞波西利聯(lián)合ET的中位PFS達(dá)24個(gè)月3-4，且在MONALEESA系列研究匯總內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者占比達(dá)59.5%，在MONALEESA-7的研究5中，絕經(jīng)前患者瑞波西利聯(lián)合分泌治療顯示出近5年的mOS為58.7個(gè)月，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)24%，顯示出一致PFS和OS獲益，瑞波西利也獲得國(guó)內(nèi)外指南高級(jí)別推薦。因此該患者選擇瑞波西利+來(lái)曲唑+OFS治療，患者至今未發(fā)生明顯的不良事件，B超和CT也均提示腫瘤在逐步縮小；處于PR狀態(tài)。如果患者病情再次進(jìn)展，將根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)乳腺癌診療指南與規(guī)范（2025年版 精要本）》6的推薦，可以考慮用德曲妥珠單抗或者依維莫司進(jìn)行解救治療。

在該患者10余年的治療過(guò)程中，患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況及藥物不良事件問(wèn)題是導(dǎo)致其前期治療階段依從性差的主要原因。未來(lái)，如果患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展情況，要考慮到HER-2表達(dá)狀態(tài)有時(shí)空異質(zhì)性特征，需要對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行穿刺，明確病理，以選擇精準(zhǔn)的治療方案。

專家簡(jiǎn)介

蔣威華 教授

• 副教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

• 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院學(xué)科骨干，自治區(qū)“天山青年”優(yōu)秀科技人才，烏魯木齊市“人才工程”重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，自治區(qū)衛(wèi)健委天山英才醫(yī)藥衛(wèi)生高層次人才，自治區(qū)健康科普專家

• 擔(dān)任中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)促會(huì)乳腺疾病分會(huì)青年委員、中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)傳播學(xué)專委會(huì)委員、亞太衛(wèi)生健康協(xié)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員、新疆抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員、新疆抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)、《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》雜志青年編委、《中華腫瘤防治》雜志審稿專家、《Clinical Research Communications》雜志青年編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)、自治區(qū)科技廳“杰出青年”科學(xué)基金項(xiàng)目獲得者，主持新疆維吾爾自治區(qū)科研項(xiàng)目2項(xiàng)、衛(wèi)健委課題1項(xiàng)，主持教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室面上項(xiàng)目1項(xiàng)，新疆醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)新基金1項(xiàng)，教改課題2項(xiàng)，主持吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)科研專項(xiàng)基金1項(xiàng)；獲得自治區(qū)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，新疆醫(yī)學(xué)會(huì)新疆醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。作為第一作者及通訊作者在國(guó)際SCI和國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表論文20余篇，最高影響因子6.24
  

米日妮薩·凱才爾 住院醫(yī)師

• 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科（二病區(qū)）住院醫(yī)師

• 發(fā)表核心期刊論文三篇；主持省級(jí)項(xiàng)目一項(xiàng)；參與國(guó)家自然科學(xué)基金一項(xiàng)

參考文獻(xiàn)：

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