28歲的我，10年前不明原因暈倒了，第一次看病沒有找到原因，沒有太在意。再后來反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)頭暈、眼睛發(fā)黑、暈倒，最后確診為心動(dòng)過緩，有一陣一陣的停跳，醫(yī)生建議我立即安裝心臟起搏器，我猶豫了。

心臟起搏器

心臟起搏器的基本概念

• 根治疾病的心臟介入療法：起搏器是幾乎唯一可以達(dá)到根治緩慢性心律失常的心臟介入療法，技術(shù)成熟，療效確切。
• 技術(shù)發(fā)展：起搏器技術(shù)一直在發(fā)展，包括電極和起搏器本身，但大規(guī)模臨床研究不多。

心臟聽診

中國指南建議下列人群建議起搏器治療： 竇房結(jié)功能障礙：

• 癥狀性心動(dòng)過緩：包括頻繁癥狀性竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯等，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 竇房結(jié)識(shí)別不良：因竇房結(jié)識(shí)別不良引起癥狀者，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 藥物治療引起心動(dòng)過緩：如因使用某些藥物導(dǎo)致心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀者，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 無癥狀竇房結(jié)功能障礙：無癥狀或癥狀非心動(dòng)過緩引起者，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平III類，不建議起搏治療。

心臟

獲得性房室傳導(dǎo)阻滯：

• 癥狀性心動(dòng)過緩：由房室傳導(dǎo)阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過緩，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 藥物治療相關(guān)：需藥物治療其他心律失常或其他疾病，且藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 臨床癥狀：清醒狀態(tài)下無癥狀但心室率極低或長間歇，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 房室交界區(qū)治療后：如因射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 神經(jīng)肌源性疾病：伴發(fā)于神經(jīng)肌源性疾病及發(fā)育不良，無論是否有癥狀，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平IIb類。

心電監(jiān)護(hù)

• 房顫和心動(dòng)過緩：房顫患者如有長間歇或慢心率導(dǎo)致癥狀，仍為起搏器的一類適應(yīng)癥。
• 二度房室傳導(dǎo)阻滯：任何部位和類型的二度房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過緩，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平IIb類。
• 無癥狀的持續(xù)性三度房室傳導(dǎo)阻滯：成人無癥狀但平均心室率較低或伴有心臟擴(kuò)大，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平IIa類。
• 一度和二度一型房室傳導(dǎo)阻滯：無癥狀的一度和二度一型房室傳導(dǎo)阻滯，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平III類，不建議起搏治療。

起搏器示意圖

歐洲ESC指南建議人群建議起搏器治療：

• 持續(xù)性緩慢心律失常：癥狀明確由心動(dòng)過緩導(dǎo)致時(shí)建議起搏治療，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平Ib類。
• 疑似癥狀：癥狀貌似由心動(dòng)過緩引起但證據(jù)不確定性時(shí)可考慮起搏治療，推薦等級(jí)為IIb類。
• 竇房結(jié)病變：無癥狀或可逆的緩慢性竇性心律失常不推薦起搏治療，推薦等級(jí)為III類。
• 獲得性房室傳導(dǎo)阻滯：三度或二度二型房室傳導(dǎo)阻滯無論是否伴有癥狀均建議起搏治療，推薦等級(jí)為CG證據(jù)水平I類。
• 二度一型房室傳導(dǎo)阻滯：伴有臨床癥狀或電生理檢查發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯位于希氏束內(nèi)或以下時(shí)可考慮起搏治療，推薦等級(jí)為IIa類。

心電圖

起搏器治療的臨床意義

• 治療目標(biāo)：起搏器治療的主要目的是改善患者的生活質(zhì)量，而不僅僅是預(yù)防事件。
• 個(gè)體化治療：不少情況下，是否植入起搏器取決于臨床醫(yī)師的判斷及患者的意愿。

• 國際對(duì)比：中國植入起搏器的數(shù)量遠(yuǎn)低于歐美國家，每百萬人口的植入數(shù)量僅為歐美國家的1/30。
• 經(jīng)濟(jì)因素：經(jīng)濟(jì)可能是中國起搏器植入數(shù)量較少的主要原因之一。
• 醫(yī)生觀念更新：醫(yī)生需要更新觀念，不應(yīng)僅因救命而植入起搏器，改善生活質(zhì)量同樣重要。

床旁心電監(jiān)護(hù)

起搏器技術(shù)的新進(jìn)展

• 脈沖發(fā)生器自動(dòng)化的新功能：包括感知自動(dòng)化、預(yù)期自動(dòng)化、頻率變化自動(dòng)化等，旨在保證患者安全、起搏器更生理、儲(chǔ)存心律失常信息和輔助疾病診治。
• 兼容MRI的起搏器：允許患者進(jìn)行MRI檢查，適用于高齡患者，目前國內(nèi)已開展多年，價(jià)格逐漸降低。
• 遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的起搏器：便于遠(yuǎn)程監(jiān)控患者狀況，及時(shí)調(diào)整治療方案。
• 無導(dǎo)線起搏器：減少導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)線斷裂、感染、三尖瓣反流等，目前已在國內(nèi)多個(gè)中心開展植入，但目前只能進(jìn)行單腔起搏，不能完全替代傳統(tǒng)雙腔起搏器。

心臟

總結(jié)：

心臟起搏器在治療緩慢性心律失常中的重要作用，特別是對(duì)于癥狀性心動(dòng)過緩患者。中國與歐洲在起搏器治療指南上的差異主要體現(xiàn)在對(duì)無癥狀患者的處理上，中國更強(qiáng)調(diào)癥狀相關(guān)性，而歐洲指南更為寬松。起搏器治療不僅是為了救命，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量。此外，起搏器技術(shù)不斷進(jìn)步，新型起搏器如兼容MRI的起搏器和無導(dǎo)線起搏器為患者提供了更多的選擇，但在中國的普及率仍有待提高。未來，隨著技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生觀念的更新，預(yù)計(jì)起搏器的使用將會(huì)更加廣泛。

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