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“真假痛風”鑒別要點了解一下！

撰文丨Krista

痛風是一種常見且復雜的關節(jié)炎癥，在世界范圍內患病率很高，尿酸鹽結晶是其始作俑者。血液中超標的尿酸鹽在關節(jié)和軟組織中沉積下來，形成尿酸鹽結晶，并可能不斷擴大形成痛風石。當體內尿酸水平顯著波動時，患者會出現(xiàn)對應部位突然性的關節(jié)疼痛、紅腫。

在臨床上，我們常常見到尿酸鹽沉積在下肢關節(jié)或軟組織內，但尿酸鹽沉積在中軸骨骼并導致脊柱痛風的情況你遇到過嗎？近期發(fā)表在Hindawi雜志上的一篇病例報道為我們展示了一例脊柱痛風患者跌宕起伏的診斷經(jīng)歷，快一起來圍觀吧！

病例回顧

一名41歲男性患者，腰痛伴右側神經(jīng)根病1個月就診。入院前兩周出現(xiàn)肘部和膝蓋疼痛、腫脹，初級保健醫(yī)生曾給予潑尼松逐漸減量對癥治療，患者關節(jié)疼痛明顯緩解，入院前一周潑尼松已減停。

然而停用潑尼松后患者出現(xiàn)了難以忍受的背痛、發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院并完善了脊柱MRI（圖1），結果顯示右側小關節(jié)病變和L5-S1明顯的炎癥改變，據(jù)此醫(yī)生做出了脊髓炎的診斷，給予廣譜抗生素治療并建議患者轉院至筆者所在機構。

圖1 L5-S1水平的T2加權軸向圖像

圖2 L5-S1水平的T2加權矢狀位圖像。顯示中度彌漫性環(huán)形椎間盤膨出，重度右側小關節(jié)病變，腰骶交界處附近右側棘旁后部肌肉組織明顯水腫。

■既往史：7年前診斷痛風，未接受降尿酸治療，診斷后痛風發(fā)作9次，合并尿酸性腎結石和高血壓，口服賴諾普利對癥治療。

■體格檢查：患者明顯肥胖，BMI達28.5kg/m2，心率104次/分，高血壓153/102mmHg，呼吸24次/分。雙側膝關節(jié)、肘關節(jié)，右側第三近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)有紅腫、壓痛。雙側肘關節(jié)皮膚下存在腫脹的白色贅生物，考慮為痛風石（圖3）。

于是為患者行床旁右肘關節(jié)抽吸，吸出白堊狀沉積物（圖4），在光學顯微鏡下觀察抽吸物，確認存在尿酸單鈉晶體（圖5）。

圖3 累及右肘的痛風石

圖4 吸出的白堊狀沉積物

圖5在偏振光下觀察到強烈的雙折射以及MSU的經(jīng)典針狀形態(tài)。

■輔助檢查：血常規(guī)白細胞12x103/μL、血沉85mm/h、CRP154mg/L、尿酸水平8.7mg/dl。血液、尿液和關節(jié)抽吸物培養(yǎng)均為陰性。脊柱CT顯示L5-S1小關節(jié)侵蝕性退行性改變并肥大（圖6）。

圖6 CT顯示右側L5-S1小關節(jié)侵蝕性退行性改變（箭頭），周圍有輕度軟組織突出。右側L5-S1神經(jīng)孔變窄。

至此，患者痛風的診斷明確，菌培養(yǎng)陰性和抗生素治療效果不佳都提示脊髓炎的診斷存疑，那么患者的背痛和發(fā)熱會不會也是痛風的表現(xiàn)呢？

帶著這樣的疑問筆者團隊對患者進行了右側L5-S1關節(jié)活檢（圖7），確認了脊柱痛風的診斷！

圖7 右側L5-S1小關節(jié)活檢顯示大面積無定形沉積物（箭頭），周圍有肉芽腫性炎癥和巨細胞，與脊柱痛風病理表現(xiàn)一致。

給予患者秋水仙堿和別嘌呤醇治療后癥狀明顯改善。患者出院后將在門診調整別嘌呤醇劑量，以達到尿酸<5mg/dl的目標。

分析思考

痛風患者的脊柱疼痛以及脊柱痛風石被認為是一種是相對罕見的表現(xiàn)。然而，一些研究報告顯示脊柱痛風可能比想象的常見，但由于癥狀特異性差且臨床缺乏診斷意識，確診率仍然較低。脊柱痛風發(fā)作時最常表現(xiàn)為腰椎受累，而背痛是最常見的首發(fā)癥狀，其次是脊髓或神經(jīng)根壓迫引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

大多數(shù)情況下，影像學檢查在脊柱痛風的診斷中是非特異性的，X線檢查結果常提示廣泛的病變。對文獻的回顧發(fā)現(xiàn)，增強MRI僅能正確識別21%的腦白質病變，其影像學表現(xiàn)與骨髓炎十分相似。

在2015年痛風分類標準中，超聲或雙能CT（DECT）顯示有或曾經(jīng)有關節(jié)尿酸鹽沉積的證據(jù)被認為是診斷痛風的標準之一。超聲檢查結果（雙輪廓征）對脊柱痛風的診斷幫助有限。CT在檢測脊柱痛風方面優(yōu)于MRI，其特征性表現(xiàn)為關節(jié)侵蝕和邊緣硬化伴周圍密度增加，有研究者提出，如果存在特征性CT表現(xiàn)并證實痛風，則不需要活檢進行診斷。

脊柱痛風可能被誤診為脊髓炎，主要是兩者都可表現(xiàn)為嚴重的背痛、發(fā)熱和急性期反應物升高，并且影像學表現(xiàn)難以區(qū)分。急性痛風性關節(jié)炎可表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征，并可能被誤診為膿毒癥。而MRI是脊髓炎診斷的首選方法，但考慮到鑒別患有痛風，尤其是伴有高尿酸血癥或痛風石的長期控制不佳的患者，還需使用CT和組織活檢用于輔助診斷。

上述病例患者最初懷疑繼發(fā)于脊髓炎的膿毒癥，診斷依據(jù)是MRI檢查結果、CRP和ESR升高，以及伴有發(fā)熱、心動過速、呼吸急促和白細胞增多的表現(xiàn)。鑒于感染檢查結果為陰性且對抗生素反應不佳，筆者對脊髓炎的診斷提出質疑，開始猜測脊柱痛風診斷的可能性。

患者其他關節(jié)有急性多關節(jié)性關節(jié)炎，雙肘可見痛風石，顯微鏡下可見MSU晶體，以及隨后的脊柱活檢進一步證實了脊柱痛風診斷。

小結

脊柱痛風的發(fā)生率比通常我們認為的要高。它可表現(xiàn)為急性痛風發(fā)作，且易與化膿性骨髓炎混淆。對于有痛風病史的患者，尤其是晚期患者，將其視為骨髓炎的鑒別診斷至關重要，組織診斷可用于確診。急性痛風發(fā)作的主要治療方法是使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿和或者激素治療，對于有癥狀的脊柱痛風且無局灶性神經(jīng)功能缺損的患者，單純藥物治療即可控制癥狀。

參考文獻：

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本文來源丨醫(yī)學界風濕免疫頻道 責任編輯丨小林

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