下一步醫保基金飛行檢查將擴大覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風險機構的檢查數量，并明確“四個必查”原則。

撰文 |郭雪梅

責編丨凌 駿

近日，海南、云南、廣西等地發布了一批違規使用醫保基金案例的通報，其中包括多家公立三甲醫院，涉及罰款金額超百萬。

根據公示信息，這些被罰醫院的違法違規事實包括超標準收費、串換診療項目、多計費用、重復收費、偽造病歷、虛構醫療服務項目、將不屬于醫保支付范圍的納入醫保基金結算等。

5月27日，海口市醫保局發布行政處理決定公示，廣東省中醫院海南醫院（海南省中醫院）存在超標準收費、串換診療項目、多計費用、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為，海口市醫保局對其處罰款1322513.92元。

官網資料顯示，廣東省中醫院海南醫院始建于1954年，是集醫療、教學、科研、預防、保健、康復于一體的綜合性三甲中醫醫院。醫院目前擁有和平北、江東兩個院區，設有臨床、醫技科室63個，開放床位1210張。

截圖自海口市醫保局

6月3日，云南普洱市醫保局通報了5家醫院違法違規使用醫保基金的情況，包括景東彝族自治縣中醫醫院、景東王生醫院有限責任公司、景東慧康達醫院有限責任公司、瀾滄泓德康復醫院和瀾滄明珠醫院。

值得注意的是，除景東彝族自治縣中醫醫院外，此次普洱市被罰的另4家醫院均為民營醫院。其中，瀾滄泓德康復醫院和瀾滄明珠醫院罰款金額最高，前者罰款超205萬元，后者罰款超164萬元。此外，兩家醫院均被解除醫保定點服務協議。

根據通報，在2023年至2024年9月期間，瀾滄泓德康復醫院涉嫌通過偽造病歷，偽造、變造、涂改檢驗和B超報告單騙取醫保基金。 瀾滄明珠醫院 在 2023年至2024年9月期間， 則涉嫌通過 虛假就醫、偽造醫療文書、虛構醫療服務項目騙取醫保基金。

6月5日， 廣西省 玉林市醫保局則曝光了2起醫保基金違規使用典型案例。

2024年7月1日至2024年7月3日，自治區飛行檢查組對玉林市紅十字會醫院2023年醫保基金使用情況開展飛行檢查。經查，該院存在違規使用醫保基金3882984.56元。

其中，醫院存在重復收費、串換項目以及將不屬于醫保支付范圍的納入醫保基金結算3個類別（4個項目）自查自糾整改不到位的問題，涉及違規使用醫保基金918752.5元，最終核定確認造成醫保基金損失642744.99元。

根據相關規定，玉林市醫保局約談醫院有關負責人，責令整改并追回違規使用醫保基金3882984.56元，并對造成醫保基金損失金額處0.9倍罰款，即578470.49元。

另一家被查的玉林市玉東新區人民醫院（玉林市玉州區茂林鎮衛生院）在去年11月玉林市醫保局檢查組“百日行動”專項檢查中被發現，違規使用醫保基金354026.72元。

其中，該院存在超標準收費、將不屬于醫保支付范圍的納入醫保基金結算2個自查自糾整改不到位問題，涉及違規使用醫保基金146988元，最終核定確認造成基金損失113852.04元。

根據相關規定，玉林市醫保局約談醫院有關負責人，責令整改并追回違規使用醫保基金354026.72元，并對造成醫保基金損失金額處1.1倍罰款，即125237.21元。

公開資料顯示，玉林市紅十字會醫院成立于1947年，是一家三級甲等綜合醫院，同時掛牌玉林市腫瘤醫院和玉林市傳染病醫院。醫院目前擁有3個院區，臨床科室51個，醫技科室14個，實際開放床位1800張。

玉林市玉東新區人民醫院則是所屬轄區內唯一的公立基層醫療衛生機構，該院承擔著約20萬人的基本醫療、院前急救、基本公共衛生服務，以及21個村級衛生室的一體化管理工作。

今年4月，新一輪醫保飛檢已在全國各地全面啟動。 此次飛檢 采用 “ 四不兩直 ” 方式，即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場，徹底打破傳統檢查中可能存在的 “ 通風報信 ”“ 表面整改 ” 等問題。

據《中國醫療保險》今年3月報道，國家醫保局相關領導曾在會上介紹，下一步醫保基金飛行檢查將擴大覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風險機構的檢查數量，并明確“四個必查”原則：醫保基金出現赤字必查，拖欠定點醫藥機構醫保結算資金必查，藥品追溯碼掃碼工作進展緩慢必查，當地檢查力度不到位必查。

參考文獻：

1. 自查自糾工作陸續收官，“四不兩直”醫保飛行檢查即將開啟 .

https://mp.weixin.qq.com/s/2B67hyFy6q3OYQdj2NJI8Q

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