概 述

過敏即變態反應：是指人體免疫系統對外來物質發生過度反應，過敏被定義為機體對環境中原本無害的物質的不適當的免疫反應，也被稱為變態反應。

過敏性休克：是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后, 通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器受累癥候群。主要是由藥物引起的居多，過敏性休克常發生得十分急驟，病人就會出現嚴重的休克反應，全身皮疹，呼吸困難，血壓下降，甚至心跳停止而死亡。

常 見 病 因

1、特種蛋白：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的異體蛋白如蛋清、牛奶、海產品等。

2、藥物：生素類、局部麻醉、化學試劑等。而在臨床上最容易誘發過敏性休克的因素主要是放射性碘造影劑、β-內酰胺類抗生素以及蜂蟄等。心內科最常見的是碘造影劑過敏情況的發生，比如：碘普羅胺、碘克沙醇、碘帕醇等。

過敏性休克的發病機制

過敏性休克，包含兩個方面，過敏和休克，簡單說，就是已經致敏的機體接觸相應的過敏物質后，此時，體內的肥大細胞和嗜堿細胞迅速釋放大量的組織胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質，導致出現了全身血管擴張和通透性增加，血漿外滲，從而導致有效循環血量下降，前半部分是過敏，后面就是休克。

由此，我們可以想象一下患者的病理表現，由于血管擴張、通透性增加、血漿外滲、可以出現急性的肺部淤血、喉頭水腫（這是最重要的死亡原因），同時，可以伴有內臟充血、肺間質水腫和出血。

各種類型的變態反應對比

臨 床 表 現

過敏性休克時一種極為嚴重的過敏反應，絕大多數為藥物引起，如不進行及時的搶救，重者可以在10分鐘內死亡。

1.休克表現：血壓在短時內下降，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

2.過敏相關癥狀：

①皮膚黏膜表現——最早且最常出現，主要表現為皮膚潮紅、瘙癢, 繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經性水腫等；

②呼吸道癥狀——最主要的死因，表現為喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、咽部充血、肺水腫患者肺部濕啰音、憋氣、發紺、可因窒息而死亡；

③循環衰竭時先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速，四肢濕冷、血壓測不出，最終心跳停止；

④其他，如球結膜充血、瞳孔散大或者縮小、對光發射遲鈍、意識不清、腹痛嘔吐、大小便失禁等，嚴重者可以出現昏迷。

搶 救 措 施

1、立即脫離過敏原

立即停止接觸并移開可疑的過敏原或致病藥物。如患者在靜脈用藥時出現過敏反應，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。

2、高流量吸氧

使患者處于平臥位，采用高流量吸氧。

3、體位

接診到“神志不清、面色紫紺、大汗淋漓，病勢危急”的患者，首要的，也是最簡單的做法，非醫護人員也能做到體位擺放——平臥位，頭偏向一側，避免誤吸。

評估到患者休克時，予中凹位，也就是傳說中的“休克體位”——簡便易行：頭胸部和下肢抬高20°，抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排出量而使休克癥狀得到改善。

4、首選選腎上腺素

過敏性休克的搶救是分秒必爭。2014年歐洲變態性反應與臨床免疫學會（EAACI）發布《嚴重過敏反應診療指南》，推薦肌注腎上腺素為一線救治措施，一旦發生嚴重過敏反應，應第一時間給予腎上腺素；我國《圍術期過敏反應診治的專家共識》也作出推薦：對于急性嚴重過敏反應，應及時靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素是過敏性休克的首選搶救藥物。

4.1 肌肉注射

腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。

藥品：1：1000腎上腺素注射液（規格：1 mL：1 mg）；劑量：按0.01 mg/kg計算，成人最大劑量為0.5 mL（0.5 mg）。

兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50 μg（0.05 mL）；6個月~6歲，120 μg（0.12 mL）；6~12歲，250 μg（0.25 mL）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）

腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。

特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內再也見不到這一用法。

4.2 靜脈注射

極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。

藥品：1：10000腎上腺素注射液；配制：取規格為1 mL：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。

劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5mL，緩慢靜推至少5分鐘。或：1mL腎上腺素注射液（1mL：1 mg）+5%葡糖糖溶液250 mL中靜脈滴注，滴速為1~4 μg/min。

特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危象及心室顫動。

特別提醒2：即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復蘇時的標準劑量為1 mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10 mL 靜脈注射，再繼續推注生理鹽水20 mL，然后抬高上肢30 s。每3～5 min給1次1 mg。

5、液體支持

循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。

可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20 ml/kg。必要時可以重復使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。

6、糖皮質激素和抗組胺藥

6.1 糖皮質激素

早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400 mg）或甲潑尼龍（120~240 mg）靜脈滴注。

但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

6.2 抗組胺藥

可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關癥狀。

特別提醒1：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。

特別提醒2：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

嚴重過敏反應時糖皮質激素不能挽救生命，不應作為初始或唯一治療。

激素在嚴重過敏反應救治中屬于二線用藥（中國指南），而歐洲指南則定義為三線用藥，其地位遠不及腎上腺素。

全身性使用激素或可降低發生雙相反應或遲發相反應的風險。（注：雙相反應是指過敏反應初次癥狀緩解后，數天內在未接觸過敏原情況下過敏反應再度發作）, 吸入激素可用于治療氣道粘膜水腫引起的氣道阻塞。

激素與抗組胺類藥物不能預防炎癥介質的釋放，對嚴重過敏反應的初始癥狀體征無作用或作用非常輕微，無法緩解危及生命的上氣道或下呼吸道阻塞、低血壓或休克，最終無法挽救生命。

7、高血糖素

嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。

8、監護

嚴重過敏反應治療好轉后需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。

伴有呼吸系統損傷的患者，應該至少監測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。

過敏性休克搶救流程示意圖

過敏性休克常用搶救藥物

來源｜ 中毒與急救醫學資訊

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◆崔偉醫生 個人簡介◆

介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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