降尿酸是基石：高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的最主要因素之一，也是心腦血管疾病、代謝綜合征、慢性腎臟病等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降尿酸治療是痛風(fēng)管理的核心環(huán)節(jié)，同時(shí)，降低尿酸水平還可延緩動(dòng)脈粥樣硬化、慢性腎臟病等進(jìn)展。

降尿酸治療目標(biāo)值

無癥狀高尿酸患者

如果患者沒有痛風(fēng)發(fā)作，僅表現(xiàn)為單純的高尿酸血癥，且沒有并發(fā)癥時(shí)，血尿酸應(yīng)降至420 μmol/L以下。

如果患者存在高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病或腎功能損害等合并癥，血尿酸應(yīng)降至360 μmol/L以下。

痛風(fēng)患者

痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜360 μmol/L，并長期維持。

若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜300 μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸＜360 μmol/L，并長期維持。

因人體中正常的尿酸水平具有重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議降尿酸治療時(shí)血尿酸水平不低于180 μmol/L。

降尿酸治療起始注意事項(xiàng)

完善檢查，評(píng)估病情、合并癥及用藥禁忌

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血尿酸、肝腎功能、血常規(guī)、血糖、血脂檢查；

超聲檢查：關(guān)節(jié)超聲及泌尿系統(tǒng)超聲；

24小時(shí)尿：化驗(yàn)血肌酐、血尿酸的同時(shí)，留取24小時(shí)尿液樣本，用于計(jì)算尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）。高尿酸血癥依據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為尿酸合成增加型、腎臟排泄障礙型及混合型三類。通過分型檢測，可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確了解患者高尿酸血癥的產(chǎn)生原因，從而指導(dǎo)用藥。

晨尿：監(jiān)測尿pH值（酸堿度），以調(diào)整堿性藥物劑量，調(diào)節(jié)尿液pH值在6.2～6.9之間，促進(jìn)尿酸結(jié)晶溶解。

基因檢測：明確遺傳因素，輔助醫(yī)生制定治療方案，為痛風(fēng)患者提供個(gè)體化精準(zhǔn)的用藥指導(dǎo)。

痛風(fēng)急性發(fā)作，需要停用降尿酸藥物嗎？

因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。

如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。

降尿酸藥物的使用方法

臨床中，常用的降尿酸藥物主要分為兩大類：抑制尿酸合成的藥物（別嘌醇、非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄的藥物（苯溴馬?。?。

臨床研究表明，部分降壓、調(diào)脂和降血糖藥物同時(shí)具有降低血尿酸的作用，因此高尿酸血癥和痛風(fēng)患者在選擇降壓、調(diào)脂、降血糖藥物時(shí)，可以優(yōu)先考慮具有雙重效果的藥物。

兼具降尿酸的降壓藥

氯沙坦：氯沙坦獨(dú)特的降尿酸作用源于其在原尿中以一價(jià)陰離子形式存在，與尿酸競爭與尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 hUAT 結(jié)合，抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收和分泌。

氨氯地平：可通過增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率促進(jìn)尿酸鹽排泄，降低血尿酸水平并降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

兼具降尿酸的降脂藥

非諾貝特：有關(guān)資料顯示，非諾貝特在降甘油三酯的同時(shí)，可促進(jìn)尿酸排泄，使血尿酸在原來的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降 15%～30%。

阿托伐他汀鈣：有關(guān)資料顯示，阿托伐他汀鈣在降膽固醇和甘油三酯的同時(shí)，可使血尿酸進(jìn)一步下降6%～10%，因此特別適合于痛風(fēng)合并高膽固醇血癥的患者。

兼具降尿酸的降糖藥

二甲雙胍：臨床資料顯示，二甲雙胍長期應(yīng)用有一定的降低血尿酸的作用。其降低血尿酸的機(jī)制可能是通過抑制游離脂肪酸的合成從而減少尿酸的生成。

SGLT-2 抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈，通過抑制腎臟近曲小管 SGLT-2 活性，增加尿中葡萄糖及尿酸的排泄，從而達(dá)到降尿酸的作用。

噻唑烷二酮類：如吡格列酮可降低血尿酸水平，可能通過減輕胰島素抵抗及改善脂質(zhì)代謝而實(shí)現(xiàn)。

DPP-4 抑制劑：如維格列汀、西格列汀、沙格列汀，可通過減輕體重、改善胰島素抵抗而降低尿酸水平。

α- 糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖，可減輕因蔗糖分解導(dǎo)致的血尿酸水平的升高。

總結(jié)

降尿酸是痛風(fēng)管理的核心，目標(biāo)值因患者情況而異，通常為＜360 μmol/L；嚴(yán)重者需要＜300 μmol/L；但應(yīng)避免低于180 μmol/L。

治療前需要完善檢查肝腎功能、24小時(shí)尿、超聲等相關(guān)檢查以指導(dǎo)用藥。

常用藥物包括抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他，以及促進(jìn)排泄的苯溴馬隆。此外，部分降壓、降脂、降糖藥物（如氯沙坦、非諾貝特、SGLT-2抑制劑等）兼具降尿酸作用，可優(yōu)先選擇。

治療需要個(gè)體化，注意藥物不良反應(yīng)及禁忌證。

作者：上海市第十人民醫(yī)院 陳琦 陳海冰

專家介紹

陳海冰教授

主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任

亞太痛風(fēng)聯(lián)盟常委

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)高尿酸學(xué)組委員

上海醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)專委會(huì)副主任委員及高尿酸學(xué)組 組長

主要從事痛風(fēng)/高尿酸血癥、糖尿病及其慢性并發(fā)癥的診治與研究

發(fā)表SCI論文50篇，包括

JCI，Diabetes，

Diabetologia

，Metabolism

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